5个为什么分析，是一种诊断性技术，被用来识 别和说明因果关系链

问题 为什么
为什么
为什么 为什么
恰当地定义问题 不断提问为什么前一个事件发生，直到回答“没 有好的理由”或直到一个新的故障模式被发现时 才停止提问。
为么
五个为什么-例
问题：一个生产线的机器频繁停转，多次修理后仍不能 解决问题？
问：机器为什么停转
结果轴的结束条件 当不能继续找到下一层的结果时 当达到重大人员、经济、环境损失时 当达到技术系统的可控极限时
目的：

了解可能造成的影响 寻找可以控制原因发生和蔓延的时机和手段
结果轴分析
结果22 …… 结果n3 …… 结果n2 结果链一 结果链三
结果12
结果23
问题
结果11
结果21
斯坦门茨仔细检查了电机，然后用粉笔在电机外壳画了一条线， 对工作人员说：“打开电机，在记号处把里面的线圈减少 16 圈。” 人们照办了，令人惊异的是，故障竟然排除了！生产立刻恢复了！
福特公司经理问斯坦门茨要多少酬金，斯坦门茨说：“不多，只需 要1 万美元。”1 万美元？就只简简单单画了一条线！当时福特公司最著 名的薪酬口号就是“月薪5美元”，这在当时是很高的工资待遇，以至于 全美国许许多多经验丰富的技术工人和优秀的工程师为了这 5美元月薪从 各地纷纷涌来。1条线，1万美元，一个普通职员100多年的收入总和！斯 坦门茨看大家迷惑不解，转身开了个清单：画一条线，1美元；知道在哪 儿画线， 9999 美元。福特公司经理看了之后，不仅照价付酬，还重金聘 用了斯坦门茨。 享利•福特对斯坦门茨赞赏有加，一定要请他到福特公司工作，但斯 坦门茨说："我所在的公司虽小，但是老板却对我非常好，是他给了我来 美国的第一份工作，我不能见利忘义。" 福特更加钦佩斯坦门茨的人品，用3000万美元买下他所在的公司。福 特终于得到了想要的人才。
例：电路中的电流过载保护装置的灵敏度太低，导致电流有
过载时，保护装置仍未反应。
标准化描述：
对象－参数－不足 (O+P+V )
标准化描述：
过载保护装置－灵敏度－不足
因果分析标准化
不足
提供了有用功能，但是效果不足
标准图形化描述
描述 参数 对象
不足 灵敏度 过载保护装置
因果分析标准化
过度
提供了有用功能，但是有用的作于高于于上阈值，因而 产生有害影响
分析原因之间的关系：因果？与？或？
目的：为了找到根本原因或容易解决的原因
原因轴分析
原因n3 …… 原因n2 …… 因果22
原因链三
因果23 因果12
原因链一
原因n1 …… 因果21 因果11
问题
因果24 原因n4 …… 因果25 因果13
原因链二
结果轴分析
原因
问题
结果
不断推测问题蔓延的结果，构成结果轴
例：电路中的电流过载保护装置的灵敏度太高，导致电流未
过载时也出现跳闸现象，导致电路切断
标准化描述：
对象－参数－过度 (O+P+V )
标准化描述：
过载保护装置－灵敏度－过度
因果分析标准化
过度
提供了有用功能，但是有用的作于高于于上阈 值，因而产生有害影响
标准图形化描述
描述 参数 对象 过度 灵敏度 过载保护装置
逐一分析每一条原因链，尝试有无可行办法解决，寻找 解决方案。
可行解决方案
添加电路温度检测报警装置
定期更换传感器
定期检修
移除短路附近易燃物或电路隔离 „„
对象
过载保护装置
因果分析标准化
有害
不应该有，但却出现了
例：电路存在电流过载现象，引起短路
标准化描述 对象－有害( O + V )
描述 有害
标准图形化描述
标准化描述
电流过载 －有害
对象
电流过载
因果分析标准化
“存在”与“有害”的区别

“存在”的物体是为了提供有用功能，而且确实提供了 有用功能，但同时有副作用，即有害影响； “有害”的物体是完全不想要的。
因果分析实例练习-写字楼火灾
季节转换时，气候剧烈变化，引起空调或者电器 供暖使用量的大幅增加。在这种条件下，某写字 楼发生火灾，试从多个角度进行因果分析。 形式：分组练习、汇报 内容： 1. 进行原因链和结果链分析
2. 给出原因轴分析的图形化分析过程。
因果分析实例练习-写字楼火灾
因果链
可用于定性分析或定量分析
故障树
尝试用故障数法分析周一早晨天津堵车问题？
鱼骨图法
对一个问题，分类别、穷举性地列出所有影响因素，进行 进一步分析
鱼头：问题；大鱼骨：原因类别；小鱼骨：原因
政策 人员 测量
问题
过程
地方
环境
鱼骨图法-电话客服实例
问题：客户抱怨客服电话不便
因果轴分析
因果轴分析
如何解决问题
明确问题产生的起因
找原因 ↓ 找方向 ↓ 找资源
分析解决问题的捷径
寻找解决问题的资源
三轴分析
三轴分析法
超系统
上一操作
因果轴 操作轴 系统轴
原因
现在/系统 /当前操作
结果
下一操作
子系统
三轴分析法
眼睛/手/光线
磨镜片/ 带上眼睛
因果轴 操作轴 系统轴
眼睛 看不清
眼镜
可以 看清楚
因果分析标准化
不稳定
有用的作用，但是不够稳定，带来了有害影响
例：电路中的电流过载保护装置性能不稳定，在过载时 有时能切断电路，但有时却不能切断电路 标准化描述： 对象－参数－不稳定 (O+P+V )
标准化描述：
过载保护装置－性能－不稳定
因果分析标准化
不稳定
有用的作用，但是不够稳定，带来了有害影响
发现问题产生的根本原因
发现问题产生和发展链中的“薄弱点”
为解决问题寻找入手点
原因
问题
结果
原因轴分析
原因 结果
问题
以当前问题为出发点，找到其直接原因，以原因为当前问题，
找到其原因，重复以上步骤，直至结束。

原因轴的结束条件 无法继续找到上一层原因 达到自然现象 达到制度/法规/权利/成本等极限
对象－缺乏 (O+ V )
标准图形化描述
描述
缺乏
标准化描述
过载保护装置－缺乏
对象
过载保护装置
因果分析标准化
存在
应该有，但在提供有用功能的同时带来有害功能
例：电路有电流过载保护装置，但是却引起成本的提高
标准化描述： 对象－存在 ( O + V ) 描述 标准化描述： 存在
标准图形化描述
过载保护装置 －存在
……
结果n1
结果链二
结果24 结果13 结果25 …… 原因n4
因果分析标准化
原因类型标准描述 原因图形标准描述
缺乏
存在
V (P) O
描述
有害
有用 原因格式标准描述 O + (P) + V
对象
因果分析标准化
缺乏 应该有，但是没有
例：电路中缺少电流过载保护装置
标准化描述

“存在”与“有害”的描述可以转化

当“存在”的物体有用功能完全消失，其描述可转化为 “有害”； 当“有害”的物体能够提供一些有用功能，其描述可转 化为“存在”。

因果分析标准化
有用
应该有，但是功能不令人满意


不足
过度 不稳定 不可控
因果分析标准化
不足
提供了有用功能，但是效果不足
分解/销售 /摘下
镜片/镜架
三轴分析法
因果轴
找原因和薄弱点
操作轴
系统轴
寻找可用资源
因果分析法
常见的因果分析法
五个“为什么” 故障树 鱼骨图分析 因果矩阵分析 失效模式与后果分析 „
五个为什么
丰田的成功秘诀之一，就是把每次错误 视为学习的机会，不断反思和持续改善， 精益求精。
标准图形化描述
描述 参数 对象
不稳定 性能 过载保护装置
因果分析标准化
不可控
有用的作用，但是无法控制
例：沙漠的气候，可以带来雨水，但是无法控制
标准化描述：
对象－参数－不可控 (O+P+V )
标准化描述：
沙漠－气候－不可控
因果分析标准化
不可控
有用的作用，但是无法控制
标准图形化描述
描述 参数 对象 不可控 气候 沙漠
有害
过度
价格 检修 不足 维修费用 物业 过度 使用期 传感器 有害 ? 传感器故障
不稳定
火警检测装置 存在 易燃物
?
标准化描述
因果分析实例练习－写字楼火灾
结果轴
人员伤亡
写字楼火灾
楼宇损毁
重建
客户经济损失
结果轴中每一个后果都很严重，因此必须在问题之前解决！
因果分析实例练习－写字楼火灾
寻找解决问题的入手点
外墙脱落
经常用酸性清洗液
鸟粪多
鸟
多
玻璃幕墙 | 阳光充足，温度适宜 拉上窗帘，遮光
蜘蛛多
虫
多
故障树
故障树分析技术（ Fault Tree Analysis ），美国贝尔实验 室于1962年提出。
结构

树形 事件符号 关系符号
特点

系统可靠性和可用性预测方法