动火作业许可证（ 级）
许可证编号：
动火申请单位
申请人
动火部位及内容
动火方式
危害识别：
动火 人
特殊工种类别及编号
监 火 人
监火人员工种
采样分析数据
分析项目
可燃气
有毒气
采样时间
采样地点
分析人
分析结果
动火时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
序号
动火 主 要 安 全 措 施
确认人签字
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件
8
乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的垂直距离不得少于10米
9
现场配备消防带（ ）支，灭火器干粉（ ）只，泡沫（ ）只，检查周边固定灭火器、消防栓、水带、枪齐全完好。
10
其他安全措施：
以上动火内容、时间、方式，现场危害因素，本人已完全清楚；以上安全措施经本人逐项核实已完全符合，本人承诺在整个动火期间严格遵守，确保安全。监火人：动火人：
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块
3
动火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔。
4
罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业
5
高处作业应采取防火花飞溅措施
6
清除动火点周围易燃物，遇可燃物泄漏应立即停火。
7
电焊回路线应接在焊件上，电线不得穿过下水井或与其他设备搭接
动火所在部门意见：
动火部门（人）意见：安源自员意见：审批意见：日 时 分
日 时 分
日 时 分
日 时 分
完工验收
年 月 日 时 分
安全员签名：