中德国多层次医疗保障制度对比分析及启示摘要：德国作为世界上第一个建立社会医疗制度的国家，形成了较为完善的医疗保障制度。
德国医疗保障的经验为我国正在进行的医疗改革提供了借鉴。
本文分析了德国医疗保障制度的特点，并对中德多层次医疗保障制度进行比较，最后提出了几点启示。
关键词：医疗服务药品价格德国医疗保障制度德国是医疗保障制度最为完善的国家之一，其全民参保、预约就诊、逐级转诊、医药分营、实行“药品参考价格”、按病种分类收费等做法，有效解决了国民的就医问题。
本文通过中德两国医疗服务和药品价格对比，分析我国医疗服务和药品价格管理的制度缺陷，找寻破解“看病贵”、“看病难”的有效路径。
一、德国医疗保障制度的主要特点德国经过一百多年的发展，构建了比较完善的医疗保障体系，其医疗保障水平居于世界领先地位。
德国多层次的医疗保障体系包括：职工医保、居民医保与新农合、城乡医疗救助、城乡医疗福利、商业医疗保险以及互助医疗等。
1．法定医疗保险的法律制度法定医疗保险的法律基础是《社会保险法典》第5卷中的《医疗卫生改革法》。
该法规定了有保险义务的人员范围、结构原则、缴费义务、待遇和组织形式。
除此之外，还颁布了《降低医疗保险费负担法》、《医疗卫生结构法》、《法定医疗保险第二调整法》等。
通过一系列法律法规调整医疗保险三方主体之间的社会关系，规范各主体的行为。
法定医疗保险的主要原则为：实物原则、团结互助原则、自我管理原则、分门别类的医疗保险原则。
2．法定医疗保险的费用控制制度从1977年以来，德国的医疗卫生政策致力于法定医疗保险中的费用控制工作，取得了明显效果。
1970年至1976年，平均费率从8.2 增长到11.2，1977年到1998年从11.2增长到1 3.6 ，涨幅已明显放慢。
但是20年控制费用的结果同时又表明：没有理想的方法来控制医疗保险的费用增长，只有采取多种措施才能取得比较好的效果。
病人自费。
德国法定医疗保险中有的医疗项目一直都规定很高的自费比例。
自费比例较高可以促使被保险人对享受待遇有成本意识和责任心。
对药品价格的控制。
德国的医疗保险在确定药品标准方面有很成功的经验，医疗保险经办机构根据现行市场价格情况确定某一种药品的支付标准后，所有的药品制造厂商都把价格降至等于或低于这个标准。
3、对医疗服务提供者数量和医疗服务数量的控制对医疗服务提供者数量的限制。
从2003年开始只有在不超过需求的情况下医生才能为法定医疗保险工作。
此外，允许医疗保险经办机构参与医院规划的决策。
对医疗服务数量的控制。
这是调控医疗支出方面最困难的任务之一，因为医疗服务提供者不断地开发和实施新的策略以逃避对总量的调控。
德国要求医疗保险经办机构医生将单项服务综合成服务整体，以此来减少对尽量多提供单项服务的刺激。
4．疾病预防控制制度疾病预防是指所有应该采取的以防止疾病发生的措施。
在德国，疾病预防主要体现在两个方面：接种和牙科治疗，尤其是后者，通过广泛的龋齿预防工作，在牙科治疗上节约了大量的费用。
5．对医疗质量的控制在德国，加强对医疗经济性的审查并进一步保证医疗质量，是法定医疗保险的重要内容。
所有的医疗服务提供者都有义务经济地提供服务和开处方。
德国通过加强对结算数据的管理，进行更多的抽检和治疗检查，努力达到这一目标。
6．法定医疗保险的经办机构及管理方式法定医疗保险的经办机构是医疗保险所，它们是公法的团体，以自治方式管理。
德国医疗卫生保障制度并非如英国的全国统一的国家医疗保障，它从设立之初就为贴近百姓而分散管理。
立法者没有将其具体实施交国家管理，而是由熟悉自己事情的雇主和被保险人来管理。
因此，他们也就可以直接参与医疗保障的构架。
这种双方平等参与的自我管理模式促进了社会福利双方的理解，并进而增进了社会的稳定。
二、德国医疗保险对我国的启示1．构建医疗保险法律体系，调整规范各行为主体在医疗保险中涉及的主体很多，不同的主体有不同的利益行为，如何协调和规范各行为主体是医疗保险健康发展的关键。
德国除了最基本的《医疗卫生改革法》之外，1992年颁布了《医疗卫生结构法》，该法将合同医生医疗服务的提供者主要分为两类：家庭医生和专科医生。
规定家庭医生有义务向投保人提供有关健康咨询，协调并记录投保人接受的有关医疗措施，同时还包含了有关门诊手术的特别规定。
制定这些规定的目的在于：只要门诊手术能保证同等的质量并符合经济节约的条件，就应进行门诊手术而避免住院式的手术治疗。
德国比较完善的法律体系，不仅使各行为主体的责任和权利得以明确，同时根据新出现的情况，出台新的法规，以此调整和协调各行为主体，保证医疗保险制度的健康发展，这就为保障投保人的健康提供了有力保证。
在我国，由于立法滞后，医疗保险各行为主体在很多方面极不规范，致使该缴的保费不能及时到位，同时医疗费支出得不到有效控制，卫生资源得不到合理利用。
因此，我们必须重视医疗保险立法，做到依法行事。
2．费用的控制重点应放在医疗服务的供方，实现医疗保险制度的可持续发展在医疗保险中，需方和供方的信息严重不对称，且信息偏向供方，因此，费用的控制重点应放在供方。
在这方面，德国的一些经验值得我们借鉴。
德国医疗保险所联合会和合同医生协会签订总医疗报酬合同，这种合同对于某一合同区域所有合同医生提供的医疗服务规定了一个总的报酬额度。
通过此种方式，形成一种自我约束机制。
至于住院治疗，采取了与效率挂钩的包干费用标准。
德国对药品采取固定价格的规定，减轻了医疗保险所提供药品的经济负担，保障了医生和投保人使用价廉疗效好的药品，改善了药品制造商的价格竞争状况。
我国目前的基本医疗保险，主要通过需方承担全部或部分医疗费用约束医疗服务提供方，达到控制费用、避免浪费的目的。
但患者在整个医疗过程中，始终处于被动的地位，根本无法有效地约束供方一些不规范的行为。
医疗费用的控制是一个世界性的难题，控制不好将会危及到医疗保险制度的可持续发展。
因此，应从多方面人手，遵循经济、节约、合理的原则，对一切不经济行为进行控制。
不仅应从需方人手，更主要的是从供方人手，建立起有效的供方自我约束机制，实现医疗保险制度的可持续发展。
3．加强疾病预防，促进身体健康疾病的预防有利于费用的节约和人们生命的延长，而且还有利于改善身体健康状况以提高生活质量。
德国对疾病预防工作非常重视，在法定医疗保险中，明确规定保险待遇中包含三级疾病预防措施，并有具体的实施方法。
在对儿童疾病预防上，规定儿童从出生到年满6周岁之间一共要进行9次医生检查，从1997年起，又增加为10次体检。
还规定妇女年满20周岁，男子年满45周岁后有权每年接受一次癌症预知体检，体检范围以其年龄段为准进行调整。
投保人在年满45周岁之后，每隔两年就有权接受一次医生体检以预知疾病，特别是心血管病、肾病和糖尿病。
实践证明，这一手段很有成效。
我国城镇职工的基本医疗保险，不论是社会统筹还是个人账户资金，基本上都用于疾病治疗，重治疗轻预防。
随着经济社会的发展，主要医治对象已不再是急性病，取而代之的是慢性病。
通过有针对性的健康检查，可以发现一些可能引发慢性病的危险因素，或在慢性病症出现之前即能发现其早期的活动情况。
比如很多癌症在早期发现是完全可以治愈的，但到了晚期，不仅治疗费用昂贵、病人痛苦，而且疗效甚微。
因此，医疗保险要重视疾病预防，尤其是积极主动的一、二级疾病预防，其投入少收效大，不仅节约了费用，而且促进了人们身体健康，可谓一箭双雕。
4．医疗保险制度与社区卫生服务紧密结合，促进卫生资源的合理利用德国医疗保险所通过将社区卫生服务的项目纳入到报销范畴，并建立严格的转诊体系，使病人首先利用价格低廉的社区卫生服务而不是成本较高的医院服务，不仅减少了医疗费用的支出，同时也使卫生资源得到合理的利用。
我国的城镇职工基本医疗保险要在资源有限的情况下，保证职工的基本卫生服务需求的满足，将社区卫生服务纳入职工基本医疗保险的报销范围，引导病人合理就医，保证职工基本医疗保险资金的合理、高效利用是非常有必要的。
社区卫生服务作为融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体，进行有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务，对职工基本医疗保险有着积极的作用。
研究表明，目前在二级或三级医院就诊的常见病、多发病、慢性病中，80的疾病可以在社区卫生服务中解决。
当前，我国社区卫生服务利用率不高的一个主要原因是社区卫生服务没有纳入基本医疗保险报销范畴。
因此，我们要加强医疗保险制度与社区卫生服务的结合，促进卫生资源的合理利用。
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