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滑动性疝
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3．嵌顿性疝
• 疝内容物突然不能回纳，发生疼痛等一系 列症状者，称为嵌顿性疝 • 病理特征是肠腔受压梗阻，但其供应的动 静脉血运尚未受阻。也叫嵌闭性疝
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嵌顿性疝
逆行性嵌顿
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注意
肠管壁疝或瑞契（Richter）疝: 如果嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分，系 膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊
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鉴别诊断
（一）腹股沟直疝：与斜疝的鉴别
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斜疝和直疝的鉴别
斜 疝
发病年龄 突出途径 多见于儿童及青壮 年 经腹股沟管突出， 可进阴囊 椭圆或梨形，上部 呈蒂柄状 疝块不再突出
直 疝
多见于老年 由直疝三角突出， 不进阴囊 半球形，基底较宽 疝块仍可突出 精索在疝囊前外方 疝囊颈在腹壁下动 脉内侧 极少
– 成年男性腹股沟疝患者通常伴有脯氨酸羟基化作用减 弱，这些改变导致了腹股沟纤维连接组织薄弱，并最 终导致了腹股沟疝的发生
– 利用这种已经有缺陷的组织进行手术，特别是在有张 力的情况下，违背了外科基本原则。
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无张力疝修补术手术适应症
• 适用于所有的成年病人， 无论患者的年龄、体重、身 体情况或者疝的大小
腹外疝
中国医科大学盛京医院
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第一节
概 述
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定义
凡是腹内脏器通过腹壁先天性或后 天性缺损、或薄弱区向体表突出， 在局部形成一肿块者称为腹外疝
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病因
（一）腹壁强度减弱：解剖结构原因，是疝发生的基础 先天性: 腹膜鞘状突未闭，腹内斜肌下缘高位，宽大 的腹股沟三角，脐环闭锁不全，腹壁白线缺损等 后天性: 手术切口、引流口愈合不良、外伤、炎症、感 染、手术切断腹壁神经，肥胖者过多的脂肪浸润，老 龄的肌肉退化萎缩，以及胶原代谢异常，致坚实的筋 膜组织为疏松而有微孔的结缔组织层或脂肪所代替的 解剖方面原因 （二）腹内压增加：诱发因素,如慢性咳嗽、慢性便秘、 晚期妊娠、腹水、排尿困难、婴儿嚎哭、举重、呕吐、 以及腹内肿瘤等
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（二）手术治疗
斜疝的手术方法很多，但可归为: 高位结扎术 疝修补术 疝成形术三类
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1．高位结扎术
手术在内环处显露斜疝囊颈，在囊颈根部以粗 丝线作高位结扎或贯穿缝合术，随即切去疝囊
此手术没有修补腹股沟区的薄弱区，因此仅适 用于婴幼儿 但对成年人不能预防其复发 斜疝绞窄发生肠坏死局部有严重感染的病例, 因当时不能进行疝的修补手术
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第二节 腹股沟疝
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• 定义: 腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺损突 出者，称为腹股沟疝 • 是最常见的腹外疝，占全部腹外疝的90％
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分类
• 腹股沟斜疝:斜疝为多见 • 腹股沟直疝：老年人常见
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解剖
（一）腹股沟区解剖层次 上界:髂前上棘到腹直肌外缘 下界:腹股沟韧带 腹股沟区的腹壁层次由浅及深分为7层：皮肤、 浅筋膜（camper’s筋膜）、深筋膜（Scarpa 筋膜）、肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横 肌以及它们的腱膜）、腹横筋膜、腹膜外脂肪 和腹膜（壁层）薄弱••Fra bibliotek腹直肌鞘
5. Cremasteric muscle
•
•
提睾肌
6. Deep epigastric vessels
•
腹壁深动静脉
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• 1．疝门(疝环) ：它是疝囊从腹腔突出的“口” 多呈环形，各类疝多依疝门部位而命名，如腹 股沟疝、股疝、脐疝等 • 2．疝囊：疝囊是腹膜壁层经疝门而突出的囊袋 结构，可分为囊颈、囊体、囊底三部 • 3．疝内容物：即指从腹腔突出而进入疝囊的脏 器和组织。常见的内容多是活动度大的。以小 肠占首位 • 4．疝被盖：指疝囊以外的腹壁各层组织，通常 由筋膜、肌肉、皮下组织和皮肤组成
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腹股沟区解剖层次
前面观
内面观
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（二）腹股沟管解剖 内口:即内环或称腹环
外口即外环:是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。管的 前壁是腹外斜肌腱膜，在外侧1／3有部分腹内斜肌 后壁:是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层，后壁内、 外侧分别有腹横肌腱（或联合肌腱）和凹间韧带 上壁:腹横腱膜弓（或联合肌腱）
下壁:腹股沟韧带和陷窝韧带
腹股沟管内男性有精索，女性有子宫圆韧带和髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支
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（三）直疝三角(Hesselbach三角)
• 外侧边:腹壁下动脉构成
• 内侧边:腹直肌外缘构成 • 底边:腹股沟韧带构成的一个三角形区域
• 直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下动脉和 凹间韧带（腹横筋膜增厚而成）
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原理
1. 在腹横筋膜和腹外斜肌腱膜之间放置一张聚丙烯网片来加固腹 股沟管的后壁
2.
网片应延伸至腹股沟三角之外3-4cm，以提供足够的网片/组
织接触界面
3. 在腹内压增加的情况下，腹外斜肌腱膜可在网片上产生相应 的对抗力。这种反方向的抗张力使得腹内压的增加有助于修补 4. 网片对腹股沟区的加固具有治疗和预防双重作用。它可以防
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直疝（Hesselbach)三角
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一 、腹股沟直疝
• 腹股沟直疝系指从腹壁下动脉内侧、经腹股沟三 角区突出的腹股沟疝 • 其发病率较斜疝为低，约占腹股沟疝的5％
• 多见于老年男性 • 常为双侧
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病因
腹股沟直疝绝大多数属后天性,没有先天发生的
主要病因是腹壁发育不健全、腹股沟三角区肌 肉和筋膜薄弱
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（一）非手术治疗
1．婴儿部分有自愈可能，主张在一周岁内的婴 儿，可暂不手术，先用棉线束带或绷带压迫腹 股沟管内环 2．对于年老体弱或伴其它严重疾病不宜手术者， 可配用疝带
3．嵌顿性疝手法复位法：嵌顿性疝原则上应紧 急手术，以防止肠管坏死
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但在下列少数情况下
①如嵌顿时间较短（3～5小时内），局部压痛不明 显，没有腹部压痛和腹膜刺激症状，估计尚未形 成绞窄。尤其是小儿，因其疝环周围组织富于弹 性，可以试行复位 ②病史长的巨大疝，估计腹壁缺损较大，而疝环松 弛者 手法复位成功，也仅是一种姑息性临时措施，有一 定的危险性，须严格控制应用成功后建议病人尽 早进行手术治疗，以防复发
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4 无张力疝修补术
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• 1984年起，Lichtenstein及 其同伴即开始在手术中常 规使用聚丙烯网片，将这 种手术方式命名为无张力 疝成形术 • 1996年引起了全球外科医 生的关注 • 今天，这一技术已成为开 放式无张力疝成形手术的 金标准
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无张力疝修补术原理
– 蛋白酶-抑制剂失衡在腹股沟疝的发病机制中有重要作 用，这一发现使得对腹股沟疝的病因和外科治疗失败 的原因有了新的认识
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加强腹股沟前壁的方法
• 佛格逊（Ferguson）法 • 方法:在切断疝囊颈作高位结扎后，不游离精索，将腹内 斜肌下缘和腹横腱膜弓（或联合肌腱）在精索前面缝至腹 股沟韧带上 • 目的:是消灭上述两者间的空隙薄弱区 • 这是一种加强腹股沟管前壁的修补术 • 适用:于腹横腱膜弓无明显缺损，腹股沟管后壁尚腱合的 儿童和年青人的小型斜疝
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病理解剖
典型的腹外疝由疝环 疝囊 疝内容物 疝被盖 四部分组成
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浅层组织
• 1. Anterior superior iliac spine • 髂前上棘
• • • • • • 2. External oblique muscle 腹外斜肌 3. Aponeurosis of the external oblique muscle (AEOM) 腹外斜肌腱膜（AEOM） 4. Femoral vessels 股血管
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2．疝修补术
• 是治疗腹股沟斜疝最常见的手术 • 修补应包括内环修补和腹股沟管壁修补两个主要环节
• 内环修补只适用于内环扩大、松弛的病例；这是疝修 补术中的一个重要步骤，可以减少手术后疝复发；但 对于内环区缺损不明显的病人，并无必要 • 而腹股沟管壁的加强或修补是绝大部分腹股疝手术的 主要步骤。方法很多，通常有加强腹股沟前壁和后壁 两类手术
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加强腹股沟后壁的方法
• ① 巴西尼（Bassini）法:此法应用最广，适用于成人腹 股沟斜疝，腹壁一般性薄弱者。在精索后方将联合腱、腹 内斜肌下缘与腹股沟韧带缝合。 • ②赫尔期坦（Halsted）法:此法也适用于腹壁肌肉重度薄 弱的斜疝，但由于精索移位较高，可能影响其发育，适于 老年人大斜疝。在精索后方将联合腱、腹外斜肌腱膜与腹 股沟韧带缝合。 • ③麦克凡（Mc Vay）法:此式适用于腹壁肌肉重度薄弱的 成人大疝、老年人和复发性斜疝，加强后壁的方法亦适用 于不同情况的腹股沟直疝修补术。将联合腱与耻骨梳韧带 缝合。
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二、腹沟股斜疝
• 腹股沟斜疝有先天性和后天性两种
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临床表现
临床症状可因疝囊大小或有无并发症而异 基本症状:是腹股沟区出现一可复性肿块，开 始肿块较小，仅在病人站立、劳动、行走、跑 步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用手压时 块肿可自行回纳，消失不见 一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。 随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟 下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动 病人仰卧，肿块可自行消失或用手将包块向外 上方轻轻挤推，向腹腔内回纳消失
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临床病理类型
按疝的内容物能否回纳分: 可复性疝 难复性疝 按疝的内容物有无血循环障碍可分为: 嵌顿性疝 绞窄性疝
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1．可复性疝
• 凡疝内容很容易回入腹腔的疝 • 有的腹股沟疝的疝囊位于腹股沟管内，肠 内容物疝出时，视诊还不能看到，称为隐 匿性疝，也属可复性疝
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2. 难复性疝
• 疝内容物不能完全回入腹腔但并不引起严重症状的 • 常因疝内容物（多数是大网膜，也有小肠）反复疝出， 表面受摩擦而损伤，与疝囊发生粘连所致； • 滑动性疝,滑动性疝通常也属难复性疝 • 病理学特点:和疝囊相连的组织内含有供应盲肠等脏器的 主要血管、损伤切断后可使其失去活力 • 临床上滑动性疝:50岁以上男性，多见于腹股沟，右侧， 患者肥胖，疝块巨大，柔软。部分内容多能复位，但不 能全行回纳，X线视灌肠可见疝囊内有肠段显影