5.4.3.1-运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率(神经内科)为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防患医疗风险，确保医疗安全，现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，是我科护理质量持续改进，要求全员护理从不良实践中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。

具体总结工作如下：一、总体不良事件发生情况（共24起）：一季度：跌倒1起、脱管1起二季度：口服药未按时服用1起、针刺伤1起、跌倒1起、走失1起、脱管2起、医嘱处理错误1起三季度：跌倒5起、误吸1起、脱管1起、针刺伤3起、用药错误3起、术后并发症1起（穿刺点渗血）、口服药漏服1起度二季10121101007度533100101115三季度神经内科2015年1至9月不良事件汇总月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月例数0111141060二、据上表显示7月、8月不良事件总数较前明显增加，原因分析如下：（1）学生刚下临床，对临床护理操作规范不熟。

（2）学生多，带教老师疏于管理，未做到“放手不放眼”。

（3）此阶段病房患者人数较前减少，护士安全意识降低，过于放松，查对及巡视病房力度欠缺。

三、针对上图显示，用药错误、针刺伤、跌倒和脱管分别占12%、17%、17%和29%，为我科1至9月护理不良事件高发类型，列为重点管理对象，PDCA改进措施如下：跌倒P阶段——现状调查2015年1月至8月，神经内科共发生护理不良事件24起，其中跌倒不良事件共7起，占不良事件的比率为29.17%，因此，将跌倒列为2015年整改的重点部分之一，统计分析如下：跌倒不良事件统计表人数347061115232074325经上述统计表可看出神志清楚、活动能力正常、无跌倒史、视力正常、不常需上厕所的患者更易发生跌倒，而往往这类患者又最不易被重视为跌倒高危患者。

主要根因分析：抽样调查60位住院患者对跌倒预防措施掌握情况进行汇总分析（跌倒风险管理检查记录表：汇总分析后我科预防跌倒健康宣教掌握率为75%，发生跌倒的主要原因分析如下表：第5项：将常用物品放在可触及位置，37%93%会使用呼叫器第6项：湿性拖地后走动12%96%12%98%第7项：私人物品未收纳导致过道不通畅12%100%第8项：睡觉没有时使用护栏，离床活动有人照顾如图病人主要跌倒原因分析：1、相关宣教不到位；2、防护措施不到位；3、久躺后头晕，改变体位未遵循三部曲；4、未穿合适的裤子和防滑鞋。

D阶段——拟定措施并实施1、加强护士责任心教育，在患者入院之时及住院过程中对患者多次宣教，动态评估患者跌倒风险因素，加强护患沟通，重视对患者及家属的宣教，并告知预防跌倒的目的及重要性，针对不同的接受程度采取通俗易懂的语言反复多次强化，取得患者及家属理解与配合；2、要求床头挂预防跌倒警示牌，制作预防跌倒警示牌地标和预防跌倒十知道的宣教手册，将宣教内容上墙共患者观看，促进其掌握，要求所有住院患者入院后均按照跌倒评分表进行评估，评估率须达到100%；3、加强科室业务学习与专科培训，提高护士专业能力，做到正确评估、观察病情，及时与医生沟通，密切观察患者用药后反应，对于输液患者，家属必须24小时留陪；4、协助患者做好基础护理工作；弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。

C阶段——效果确认1、护士长及质控小组成员按质控标准检查护士对跌倒高危患者防范措施的落实情况；2、护士长考核护士对患者跌倒风险评估与告知情况；3、护士长检查患者及陪护人员对跌倒预防措施及应急预案的掌握情况。

经过一个月的持续改进，随机调查60名住院患者对跌倒预防措施掌握情况汇总分析，掌握率为95%，9月未再发生跌倒不良事件久躺后头晕，改变体位未遵循三部曲600防护措施不到位600睡觉没有时使用护栏，离床活动无人照顾601私人物品未收纳导致过道不通畅600湿性拖地后走动601将常用物品放在可触及位置，会使用呼叫器600相关宣教不到位600改善前后患者对预防跌倒健康教育掌握率对比分析如下图：改善前和改善后患者发生跌倒例数对比分析如下图：A阶段——处置通过对策实施之后，截至目前为止，暂无跌倒不良事件发生，且跌倒风险管理因素查检不达标数均已达标，因此，我们将继续落实改进措施，并保持改进方法的运用，保证跌倒不良事件发生率为0。

1、科内制定跌倒宣教流程，为护士提供工作指引。

2、所有住院患者严格进行跌倒高危评分，评估率每月达到100%。

3、二级质控每周检查一次，护士长每月检查一次执行情况，与绩效挂钩。

改进活动结束之后，我科对此问题进行跟踪改进，效果一直在持续。

附件1跌倒坠床宣教流程一.目的希望通过预防措施，而减少患者跌倒、坠床发生率，提醒医务人员识别高风险患者，对工作中不安全的因素采取预防措施，防止病人跌倒、坠床。

二、定义1、跌倒：指患者突然或非故意倒于地面或比初始位置更低的地方。

2、坠床：指患者未正确使用床挡或未采取相应保护措施，从床上坠下。

三、应急预案1患者不慎坠床/跌倒，护士应立即奔赴现场，并迅速通知医生查看。

2、医生到场前，对患者进行初步判断，如测量血压、心率、呼吸，观察意识等。

3、医生到场后，向医生提供患者信息，协助医生检查患者全身状况和局部受伤情况。

4、视病情协助医生进行分级处理一级：患者无明显组织损伤或仅轻度擦伤、挫伤、皮肤小撕裂伤而无需特别处置者。

处理：搀扶或用轮椅将患者送回病房，嘱其卧床休息，安慰患者，注意观察病情。

二级：患者有明显的局部组织损伤，如皮肤撕裂伤、韧带损伤、骨折等，无脏器损伤及意识障碍等症状。

处理：视伤情实施冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗护理处置，加强病情观察，发现异常及时报告医生并协助处理。

三级：患者坠床/跌倒后，出现意识丧失、精神或身体状态改变等，伤害程度严重影响患者治疗及造成住院天数延长。

处理：a.对有疑骨折、肌肉损伤、韧带损伤的患者，根据受伤的部位和程度，采取适当的搬运方法，并协助医生进行医疗处置。

b.对摔伤头部、有意识障碍等有生命危险的患者，应立即保护颈椎，将患者安置在病房，遵医嘱采取相应的急救措施，并严密观察生命体征的变化。

5、科主任、护士长报告，必要时报告院总值班。

6、助医生通知患者家属。

7、记录患者坠床/跌倒的经过及抢救过程。

填写不良事件报告单并上报。

四、预防跌倒措施1、病人及家属病人有跌倒的危险。

2、知家属24小时陪伴，尤其在患者活动锻炼时，应有人陪伴，若离开请与值班护士联系。

3、病人及家属关于药物作用的注意事项。

4、合适的裤子，以免绊倒；穿防滑鞋。

5、患者改变体位欲活动时应遵守“三步曲”，即平卧30秒→双腿下垂30秒→行走，避免突然改变体位，引起体位性低血压，特别是夜间。

6、现双眼发黑、下肢无力、行走不稳和不能移动时，立即原地坐/蹲下或靠墙，呼叫他人帮助。

7、病人使用病房及卫生间扶手。

8、用物放置病人易取处，教会使用呼叫器。

9、给予便器，床上（边）大小便。

10、床档、使用约束带、使用助行器。

11、要时协助病人上、下床，协助病人如厕。

12、免地面积水、湿滑，消除床旁及通道障碍。

13、调至合适高度；及时锁上病床及轮椅的轮轴。

五、宣教流程1、入院时主要介绍环境、院内设施的使用、安全警示牌的含义等。

指导病员及家属掌握预防跌倒坠床的措施，见前面第四点；示范预防跌倒坠床的动作和操作，评价效果。

2、据跌倒坠床评分选择再次评价的时间，并做好记录。

六、流程图附件2：预防跌倒宣教单1.请告知护士您曾经跌倒/坠床的原因，以便做好相应的预防；2.当您服用一些特殊药物如镇静安眠药等感到头晕不适时，应暂时卧床休息，避免下床活动致跌倒/坠床；3.恰当使用床挡、走廊扶手、卫生间扶手等设施以防跌倒/坠床。

若床档已拉起，下床时请先将床档放下来，切勿翻越致跌倒/坠床；4.当家属/陪伴发现病人有躁动、意识不清时，请拉起床档，并通知护士适时给予保护性约束；5.请将物品尽量收于柜内，以保持走道宽敞；6.请穿防滑鞋，切勿打赤脚、着硬底鞋、慎穿拖鞋；7.若发现地面有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水渍处行走，以防不慎跌倒；8.病房夜间应保持地灯开启状态，以防下床跌倒/坠床；9.当您需要任何帮助而无家属在旁时，请立即按呼叫器告知护士；10.若不慎跌倒/坠床，请尽快通知医务人员，以便及时处理并可将伤害减至最小。

用药错误P阶段——现状调查随机抽查神经内科四个病区护士查对制度的落实情况（每周2次，全月共32次）检查，统计情况如下：神经内科护理查对制度落实专项检查表——用药错误查对专项督查表调查结果：2015年8月份共四个病区共进行32次护理查对落实情况质控检查，检查项目总分960分，总扣分是55分。

目标设定：改进前护理查对落实达标率为93.4%，腕带标识制度为93.75%，制度流程96.9%，设定目标为改进后落实比率持续上升，最终达到医院质量管理目标100%依上图所示不足之处，进行根因分析讨论，原因如下：原因分析：对查对制度不重视，操作前未严格执行查对制度，身份识别方法不正确，存在侥幸心理。

1、加强查对制度的落实：重新认真学习用药制度及流程，在制度掌握同时，规范静脉用药和口服药发放的操作流程别是外出患者口服药的管理，在护理工作中端正思想，严格执行三查七对制度；2、责任护士和值班护士工作中要严格要求自己，明确各自的职责，切忌主观臆断，存侥幸心理；3、强化细节管理，工作中要有重点，做到统筹安排，同时严格要求自己，认真巡视病房，发现问题及时处理；4、护士长定期检查考核，定期组织科室讨论问题查找原因，采取针对性整改措施，提高护理服务质量。

D阶段——拟定措施并实施1、护士长组织科室学习查对制度、身份识别制度、给药流程及发生错误后的的应急处理方法。

（自学）2、护士操作前严格执行身份识别制度及查对制度，邀请患者共同参与核对。

3、对用药错误进行应急演练，争取人人掌握；新职工要主动学习并熟悉各种药物，医嘱处理流程、药物配制流程、输液流程等必须严格落实双人查对，导师严格带教，掌握工作方法；4、严格执行交接班流程，交接班时认真查看病房及病人，掌握患者的治疗和去向；5、严格实习带教，“放手不放眼”，确保患者安全。

C阶段——效果确认通过1个月的持续改进，汇总相关数据，改进后9月份查对制度及身份识别制度的掌握及落实合格率呈持续上升状态：调查结果：2015年9月四个病区共进行32次护理查对落实情况质控检查，检查项目总分960分，总扣分是41分。

2015年神经内科用药八九月安全监测专项督查结果有明显提高，同期指标对比分析如下：腕带识别落实制度流程检查项目查对制度落实八月93.493.7596.9九月94.996.497.3A阶段——处置针对存在的问题和解决方法，形成标准：1、根据不良事件发生的类型制定相应的护理查对制度专项督查表；2、二级指控及护士长严格落实每周两次查对制度专项检查并持续监控，每月进行监测并做好信息反馈；3、护士长每月组织全科室成员召开护理安全讨论会，对存在的问题查找原因，采取针对性的整改措施，杜绝用药误等不良事件发生，确保护理安全。