六、脏腑兼证
【概述】
1. 基本概念： 人体各脏腑之间，在生理上具有相 互资生、相互制约的关系，当某一脏或 六、脏腑兼病 某一腑发生病变时，不仅表现本脏腑的 证候，而且在一定条件下，可影响其它 脏器发生病变而出现证候。凡同时见到 两个以上脏器的病证，即为脏腑兼病。 2. 脏腑病证的相互传变规律： 凡具有表里、生克、乘侮等关系的 脏器，兼证较常发生。
克犯脾胃
【肝胃不和】
肝气横逆犯胃，胃失和降的证候。
胃失和降：胃脘、胁肋走窜痛或胀痛 胃气上逆：呃逆、嗳气、吞酸嘈杂 肝失疏泄：情志抑郁或急躁易怒，善太息 舌脉：舌苔薄白或黄，脉弦或数
克犯脾胃
【肝郁脾虚】
肝气横逆克脾，脾失健运的证候。
肝郁：胸胁胀满窜痛，善太息，情志抑郁
或急躁易怒
脾失健运：纳呆腹胀；便溏不爽；
[临床表现]
心神——心悸怔忡，失眠健忘， 头目——头晕目眩，面白无华，视物模糊或夜盲， 筋脉——爪甲不荣，肢体麻木，关节拘急不利， 手足震颤，肌肉闰动， 月经——妇女可见月经量少色淡甚则闭经
舌淡苔白，脉细弱或细弦。 [治疗原则] 补养心肝——四物汤加桑椹子、枸杞子、首乌
五、脾肺气虚证
指脾肺两脏气虚，出现脾失健运， 肺失宣降的虚弱证候。 [病因] 1、久病咳喘，耗伤肺气，子病及母 2、饮食不节，损伤脾胃，累及于肺
㈠阳气不足诸证：心肺脾肾 【阳虚】形寒肢冷，面色恍白， 舌淡苔白滑，脉沉迟无力 脾：久泄久利，完谷不化 五更泄泻 脾肾阳虚证 肾：小便不利，面浮肢肿 下肢肿甚 心肾阳虚证 心：心悸怔忡，心痛胸闷
说明： 1.心肺气虚是典型的宗气不足证候。 2.脾肾阳虚：以水肿、泄泻为主症
肾阳虚衰，不能温养脾阳
脾阳久虚，不能充养肾阳 均可致脾肾阳虚
［治则］ ［方例］
清热利湿
疏肝利胆
茵陈蒿汤 茵陈五苓散 龙胆泻肝汤
十一、肝肾阴虚
[病因] 肝阴不足，导致肾阴虚——肝肾阴虚 肾阴不足，导致肝阴虚——肝肾阴虚
[临床表现]
头晕目眩， 头 健忘耳鸣， 咽干口燥， 体 腰膝酸软， 胁痛隐隐， 五心烦热， 热 颧红盗汗 失眠多梦， 遗精经少， 舌红少苔，脉细数。
九、肝郁脾虚证
[病因] 因情志不舒，肝失疏泄而引起。 一是因情志不遂，郁怒伤肝，肝失条达而 横乘脾土； 二是饮食劳倦伤脾，脾失健运而反侮于肝， 肝失疏泄而成。
[临床表现]
肝郁症状
脾失健运
胸胁胀痛，善长太息， 急躁易怒， 脉弦 纳呆腹胀， 便溏不爽， 肠鸣矢气，痛泻
十、肝胆湿热
［成因］
１、感受湿热
[临床表现]
咳——久咳喘息，痰多稀白——肺失宣降 运——少食纳呆，腹胀便溏——脾气虚衰，
不能运化水谷 气——乏力少气，声低懒言——气虚之候 肿——面浮肢肿——脾气虚衰，不能运化水湿 舌淡苔白滑，脉细弱——气虚之候 [治疗原则] 补脾益肺——香砂六君汤（培土候。 [病因] 1、 脾肾久病——耗气伤阳， 2、 久泻久痢——肾阳虚衰，不能温养脾阳
[临床表现]
心——心悸怔忡，失眠多梦， 脾——食欲不振，腹胀便溏， 气血——倦怠乏力，头晕健忘，面色萎黄， 出血——或见皮下出血，妇女月经量少色淡，淋漓 不尽， 舌淡嫩，脉细弱。 气血两虚为其审证要点。 [治疗原则] 补益心脾——归脾汤
四、心肝血虚证
心肝两脏血亏，表现出心神以及所主官 窍组织失养为主的血虚证候。 [病因] 1、思虑过度，暗耗心血 血 亏 2、脾虚化源不足 心神以及所主官窍 3、失血过多 组织失其濡养
热
形体消瘦，潮热盗汗， 大便干结，小便短赤， 舌红少苔，脉细数。
[治疗原则] 滋阴降火，交通心肾 ——黄连阿胶汤、交泰丸
二、心肾阳虚证
由于心肾阳气虚衰，温运无力，致血行瘀 滞，水湿内停所表现的虚寒证候。 [病因] 1、 心阳虚衰， 病久及肾. 瘀血内阻 2、肾阳亏虚， 水气上泛凌心 气化失权
[临床表现]
3. 病变规律
⑴相互表里的脏与腑之间 脾胃虚寒、脾胃湿热、肝胆湿热等 ⑵生克乘侮关系的脏与脏之间 金克木---木侮金—肝火犯肺 木克土---木乘土---肝胃不和 肝脾不调 土生金---母病及子---脾肺气虚 火生土---子病及母---心脾两虚
4. 临床表现 “相加原则”
心脾两虚 = 心血虚—心悸怔仲 失眠健忘 + 脾气虚---纳呆腹胀 大便稀溏
脾肾阳气俱伤 3、 水邪久踞 脾阳久虚——不能充养肾阳
[临床表现]
寒
泻
水
形寒肢冷 面色恍白 腰膝冷痛 久泻久痢 五更泄泻 下利清谷 小便不利 肢体浮肿 腹胀如鼓
脾肾阳气虚衰， 不能温煦形体
脾肾阳虚，不能温化水谷
阳虚水湿不化
舌淡胖，苔白滑， 脉沉细无力 [治疗原则] 温补脾肾——真武汤、附子理中汤
病例分析

齐××，男，27岁，1989年10月21日 初诊。自诉近一年来睡眠欠佳，多梦易 醒。近三个月来常有遗精，每月有十余 次，伴头晕、腰酸乏力，心烦心悸，口 苦咽干。舌红无苔，脉细。
曾×，男，32岁。二年前因胃溃疡呕血手 术，术后时感心悸，失眠多梦。 近一年头晕目眩，视物模糊，两目干 涩，肢体麻木。查其患者面白无华，爪 甲不荣，形体消瘦，舌淡苔白，脉细无 力。
七、肝火犯肺证
[病因] 肝经气火上逆犯肺，肺失清肃所致. 按五行理论属“木火刑金”证；
[临床表现]
胸胁灼痛，急躁易怒， 肝火 头胀头晕，面红目赤， 烦热口苦， 咳嗽阵作， 犯肺 甚则咳血， 痰稠色黄， 舌红苔薄黄，脉弦数，
八、 肝胃不和证
肝胃不和证又称肝气犯胃证，肝胃气滞证 [病因] 情志不舒，肝失疏泄，横逆犯胃 [临床表现] 胸胁胃脘胀痛或窜痛 肝失疏泄 呃逆嗳气 吞酸嘈杂 肝胃不和，胃失和降 食纳减少
心悸怔忡， 寒 形寒肢冷， 精神萎靡 水 肢体浮肿， 小便不利， 甚则唇甲青紫， 瘀 舌淡青紫苔白滑， 脉沉细微
[治疗原则] 温补心肾——真武汤加味 （附、芍、术、姜、苓，桂枝、 红参、红花）
三、心脾两虚证
指由于心血不足、脾虚气弱所表现 的心神失养，脾失健运、统血的虚寒证 候。 [病因] 1、 久病失调 2、 思虑过度 损伤脾胃 3、 饮食不节 心脾气血两虚 4、 慢性失血 血亏气耗
㈡（气）血不足诸证： 【心肝血虚】
淡白：面、眼睑、 唇舌、爪甲
心血虚：心神失养 头面失养 头目失养 肝血虚 筋脉失养 血海空虚
舌淡脉细 虚弱：头目、心神、 筋脉、血海
【心脾两虚】：气血两虚 心血不足：心悸怔忡、头晕 失眠健忘、多梦 脾不统血：肌衄；女子月经量少或漏下不止 脾失健运：食欲不振，腹胀便溏 面色萎黄，倦怠乏力 舌脉：舌淡脉细 本证是以上三组症状或多或少兼具的证型。 即：兼见心血不足或脾失健运或脾不统血表现。
5. 脏腑兼病辨证方法： （1）明确脏腑兼病发生的先后顺 序 六、脏腑兼病 （2）分清主次 （3）找出因果、生克、乘侮等规律 （4）明确病理机制，以施治
常见证型
㈠阳气不足诸证：心肺脾肾 【气虚】神疲乏力，少气懒言，眩晕自汗， 舌淡脉虚 心：心悸怔忡（胸闷） 心肺气虚证 肺：咳喘无力，痰多清稀 肺脾气虚证 脾：食少腹胀便溏
复习思考题
1、 脏腑兼病辨证有何规律？ 2、 心肾不交与心肾阳虚证如何鉴别？ 3、 何谓心肺气虚证？ 4、 如何理解心脾两虚证？ 5、 脏腑辨证中的心血虚、肝血虚和心肝 血虚证如何鉴别？
6、 脾肺气虚证与肺肾气虚证有何异同？ 7、 肝火犯肺证与邪热蕴肺证如何鉴别？ 8、 肝胃不和证与肝郁脾虚证如何鉴别？ 9、如何理解肝肾阴虚与脾肾阳虚证？
２、嗜食肥甘，湿热内生 ３、土壅木侮
［临床表现和分析］
湿热内阻，气机不畅－－胁肋灼热胀痛 湿热蕴蒸，胆气上逆－－口苦 胆汁外溢－－身目俱黄（阳黄） 湿热困阻脾胃，升降失常－－厌食 腹胀 泛呕 大便不调 湿热循经下注－－阴痒 阴囊湿疹 睾丸肿胀热痛 女子带下黄秽臭 少阳枢机不利，邪正相争－－寒热往来 湿热证－－小便短赤 舌红苔黄腻 脉弦数
【肺肾阴虚】
是肺肾金水关系失调，金不生水，水不润 金所表现的证候。 肺：干咳少痰或无痰，痰中带血，声音嘶哑
肾：腰膝酸软，眩晕耳鸣，齿摇发脱，健忘
及男子遗精，女子月经不调等
阴虚内热证：
㈣肝之乘侮致病
【肝火犯肺】木火刑金
肝经气火上逆犯肺，肺失清肃的证候。
木旺侮金：胸胁灼痛，急躁易怒 咳嗽痰多色黄而粘，咯血 肝火上炎：兼见肺热或痰热之象
㈢阴虚诸证：是证型最多的一类
【心肾不交】心肾水火失济
是以失眠为主症的心肾阴虚火旺证。
心悸少寐 惊悸多梦
阴虚证 （肾阴虚）
男子遗精 女子梦交
【肝肾阴虚】
是肝肾阴液不足，虚热内扰，而阳亢于上
的表现不明显的证候。
肝：胁痛（隐痛），头晕目眩
肾：腰膝酸软，耳鸣健忘
及男子遗精，女子经少等生殖症状 阴虚内热证：
肠鸣矢气；痛泄
舌脉：舌苔白，脉弦或缓弱
一、心肾不交证
心肾不交证是由于心肾水火既济失调 所反映的心肾阴虚阳亢的证候。 [病因] 1、思虑劳神太过 耗伤心肾之阴 2、情志郁而化火 虚阳亢动 3、虚劳久病， 上扰心神 房事不节 肾阴亏耗
[临床表现]
心烦少寐， 心 心悸多梦， 五心烦热， 头晕健忘， 头 耳鸣如蝉， 口燥咽干， 下 ——腰膝酸软，男子遗精，