附件1:
自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：
附件2:
临床输血1600ml以上审批表
此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。
附件3:
贮存式自体输血申请表
经治医生已经向我解释了贮存式自体输血的利弊，经慎重考虑我同意□不同意口,,,采用贮存式自体输血治疗。
（另外在自身血液保存期间，若遇不可抗拒的原因造成自身血液不能回输，我愿意放弃）。
患者（亲属）签名与患
者'关系
签字时间年月日
经治医生签字：年月日采血人签字：年月日备注：
附件4：
输血不良反应回报单
填报人签名____________ 年—月—日附件5:
输血不良反应记录
附件6:
产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄
妊娠史第胎,,,流产史：有无,,,输血史：有无
孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定
产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价
方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法
新生儿游离抗体及抗体释放试验
结论
输血科操作者输血科复核者检测日期
附件7：
免疫性溶血性输血反应检查原始记录表
患者姓名性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期
献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否
输血前后用激素或抗组胺药情况
临床症状
复查患者、献血员血型
患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果红细胞不规则抗体筛选
重复交叉配血试验
血袋残余血细菌培养结果
结论
输血科操作者输血科复核者检测日期年月日
血液标本接收记录
附件9:
血液出库登记表
附件10:
血液入库登记表附件11:
医院内部差错记录本
附件12:
血液退回血站记录
仪器设备维修登记表
附件14:
仪器设备维护保养登记表维护内容
临床合理输血评价记录
输血前合理评估输血过程记录输血后的评价科别姓名性别：男/女病例号临床诊断ABC血型Rh (D)
临丿木输血前合理性评估:
临床医生是否依据《临床输血技术规
范》中规定的输血适应症提输血申
请：是□否口
患者输血前病例记录：
申请输血医嘱□输血医嘱口签署《输血治疗同意书》口填写《输血申请单》□ 输血史：有□无口妊娠史：有□无口过
敏史：有□无口
初检ABO/Rh ( D)血型
输血前检测：
血液学：有□无口
免疫学：有□无口
输血前评估:
患者状况：
检测指标：
Hbg/LPItX10 9/LAIbg/L
PTAPTT
输血适应症明确是□否口
经治医生
上级医生
输血记录年月曰输血
开始时间时分输血结
束时间时分输入血液
成分: 红细胞悬液U
血浆ml 血小板U 冷沉
淀U 其它
输血过程的病情观察
及监测病人状态
良好□一般□差
□
输血反应
?无口?有口
?发热反应口?
过敏反应口?
细菌感染口?
血红蛋白尿□
?其它口有输
血反应的血液条码
号：有输血反应的填
写输血反应反馈单：
是□否口血袋按要求
保存、处理：
是□否口操作
者
检测指标输血
24小时后
Hbg/L
PltX10 9/L
HCT%
Albg/L
其它输注无效
描述：
临床症状无改
善、检测指标
无提高、出血、
渗血无改善、
临床症状：
改善□未改善
□
有效输血：
是口
否口
经治医生上级
医生
附件16:
血袋保存、销毁记录表
附件17:
冰箱水浴箱维护记录表
注：每周对冰箱、离心机进行清洁处理；融浆机、水浴箱换水及清洁处理
附件18：
贮血冰箱温定记录表
附件19:
试剂出入库登记表
附件20:临床输血申请单
科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中受血者姓名性别：男/女年龄民族_____________________________ 血型 ___
输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无临床诊断
一般状况：血红蛋白_____________g/LHCT ________________ %
血小板__________ X 109/LALT _______________ u/L
HB S Ag:阴性/阳性/待检Anti —HCV阴性/阳性/待检
梅毒：阴性/阳性/待检Anti —HIV1/2 :阴性/阳性/待检预定输血成分及输血量：
（1）红细胞悬液 ________________ u（2）血浆（普通/新鲜）
____ m l
（3）冷沉淀__________ ml（4）洗涤红细胞 ________ u
（5）血小板（新鲜/冰冻）_________ u（6）全血 ____________ u
（7）其它血液成份
申请医师主治医师申请时间月日时分
米血人米血时间送标本时间
注意事项：
1、表格内各项必须填写清楚，不得空项。
2、出库血一律不退不换，不允许家属自行去血站取血。
3、血标本、申请单及血液成分必须由医务人员送、取。
4、本申请单需在输血前一日10：30前提交输血科（急诊除外）。
特殊病人使用血液成分需在当日
8：30前或前一日提交申请单。
备注2000ml以上用血医务科审批
交叉配血记录单
注：若正定型有弱抗原，要标出凝集强度。
（如A型A2+、A1+）。