低血容量休克复苏指南 解读
(中华医学会重症医学分会· 2007)
编写工作小组（按姓氏笔划）： 刘大为 严 静 邱海波 何振扬 赵 灵 黄青青 管向东
“容量休克指南”编写工作汇 报
2006.11. 沈阳,常委会确定工作计划 2007.2. 工作小组确定编写计划 2007.2~3. 工作小组初稿Email审核 2007.3.11~12.第一次工作小组编审珠海会议 2007.4.19~20.第二次工作小组编审海口会议 2007.4. ~5 常委会有关委员Email审核 2007.5.19. 常委会原则通过推荐意见，叙 述内容需要进一步修改
二. 病因与早期诊断
早期诊断
传统诊断：主要依据病史、症状、体征
• • • • • • • • 精神状态改变， 皮肤湿冷 收缩压下降（<90mmHg或较基础血压下降40mmHg） 脉压差减少（<20mmHg） 尿量＜0.5ml/hr· kg 心率＞100次/分 中心静脉压（CVP）＜5mmHg 或肺动脉楔压（PAWP）＜8mmHg
推荐意见12 应用人工胶体进行复苏时,应注意不同人工胶 体的安全性问题。（C级）
白蛋白
• 白蛋白是一种天然的血浆蛋白质,在正常人构 成了血浆胶体渗透压的75 %～80 % • 作为最常用的天然胶体，来源于人血，因此， 应用时具有一些潜在的不利之处，包括价格 昂贵和理论上传播血源性疾病的风险 • 目前，有关白蛋白的研究常见为等渗的白蛋 白
• 推荐意见6：低血容量休克的病人需要严密 的血流动力学监测并动态观察其变化（E 级）。 • 推荐意见7：对于持续低血压病人，应采用 有创动脉血压监测（Ｅ级）
3.氧代谢监测 氧代谢障碍概念是对休克认识的重大进展 • 氧代谢的监测发展改变了休克的评估方式 • 传统临床监测指标往往不能对组织氧合的 改变具有敏感的反应 • 经过治疗干预后的心率、血压等临床指标 的变化也可在组织灌注与氧合未改善前趋 于稳定
A B C D E 至少有2项Ⅰ级研究结果支持 仅有1项Ⅰ级研究结果支持 仅有Ⅱ级研究结果支持 至少有1项III级研究结果支持 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持
研究文献的分级
Ⅰ 大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 Ⅱ 小样本、随机研究、结论不确定，假阳性和/或假阴性错误风险较低 III 非随机，同期对照研究 Ⅳ 非随机，历史对照研究和专家意见 Ⅴ 系列病例报道，非对照研究和专家意见
羟乙基淀粉
• 研究表明，HES平均分子质量越大,取代程度越高, 在血管内的停留时间越长扩容强度越高，但是其 对肾功能及凝血系统的影响也就越大 • 在使用安全性方面，包括对肾功能的影响、对凝 血的影响以及可能的过敏反应并且具有一定的剂 量相关性 • 目前应用羟乙基淀粉对凝血的影响缺乏大规模的 随机的研究，多项小规模研究表明：那些分子量 小和取代级稍小，但C2/C6比率高的羟乙基淀粉 可能对凝血影响小
推荐意见17：在积极进行容量复苏况下， 对于存在持续性低血压的低血容量休克病 人，可选择使用血管活性药物。（推荐级 别：E级）。
6.5.酸中毒
• 低血容量休克时组织灌注不足，产生乳酸代谢性 酸中毒 • 早期持续高乳酸与创伤后发生MODS明显相关 • 快速发生的代谢性酸中毒可能引起严重的低血压、 儿茶酚胺药物反应迟钝、心律失常和死亡 • 临床上不主张常规使用碳酸氢钠。研究表明，代 谢性酸中毒的处理应着眼于病因处理、容量复苏 等干预治疗，在组织灌注恢复过程中酸中毒状态 可逐步纠正，过度的血液碱化使氧解离曲线左移， 不利于组织供氧 • 失血性休克中碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或 pH<7.15
二. 病因与早期诊断
氧代谢与组织灌注指标
确认有价值： • 血乳酸和碱缺失 有一定临床意义，尚需进一步循证医学证据支持： • 每搏量（SV） • 心排量（CO） • 氧输送（DO2） • 氧消耗（VO2） • 胃粘膜CO2张力(ＰgCO2) • 混合静脉血氧分压（SVO2）
二. 病因与早期诊断
• 推荐意见２：传统的诊断指标对低血容量 休克的早期诊断有一定的局限性（Ｃ）。 • 推荐意见３：低血容量休克的早期诊断， 应该重视血乳酸与碱缺失检测（E级）。
一.简 介
• 定义：有效循环血量减少、组织灌注不足、 细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程 • 损害：组织低灌注，无氧代谢增加、乳酸 性酸中毒，再灌注损伤，以及内毒素移位 , 细胞损伤，最终导致MODS • 主要死因：MODS • 流行病学：？
一.简 介
• 指南推荐方法：推荐级别依据Delphi分级法 推荐级别
推荐意见14：为保证低血容量休克液体复苏 速度，必须尽快建立有效静脉通路。（E 级）。
6.3.输血治疗
推荐意见15 失血性休克患者血红蛋白低于70g/L，应进行 输血治疗。C级）
推荐意见16 大量失血时应注意凝血因子的补充（C级）。
6.4.血管活性药与正性肌力药
• 低血容量休克的患者，一般不常规使用用 血管活性药 • 研究证实这些药物有进一步加重器官灌注 不足和缺氧的风险 • 临床通常仅在足够的液体复苏后仍存在低 血压，或者输液还未开始的严重低血压患 者，才考虑血管活性药与正性肌力药
推荐意见13：目前，尚无足够的证据表明晶 体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏 的疗效与安全性方面有明显差异。（C级）
4.液体复苏的速度
静脉通路的重要性 • 低血容量休克时进行液体复苏刻不容缓， 输液的速度应快到足以迅速补充丢失液体， 以维持组织灌注 • 因此，必须迅速建立至少两条大内径的快 速外周静脉通路 • 在紧急容量复苏时中心静脉导管，以及肺 动脉导管的放臵和使用应在不影响容量复 苏的前提下进行
（2）.胶体液
• • • • • 血浆 白蛋白 明胶 右旋糖苷 羟乙基淀粉
羟乙基淀粉
• 羟乙基淀粉是人工合成的胶体溶液 • 主要由支链淀粉组成，最常用为6 %的生理盐水 溶液,其渗透压约为300mOsm/L • 输注1L羟乙基淀粉能够使循环容量增加700～ 1000ml • 天然支链淀粉会被内源性的淀粉酶快速水解,而羟 乙基化可以减缓这一过程，延长其在血管内的停 留时间,使其扩容效应能维持4～8ｈ • 羟乙基淀粉在体内主要经肾清除，分子质量越小， 取代级越低,其肾清除越快
6.2.液体复苏
• 晶体溶液 • 胶体溶液
（1）. 晶体液
• 液体复苏治疗常用的晶体液为0.9 %生理盐 水和乳酸林格氏液 • 理想情况下,输注晶体液后会进行血管内外 再分布，约有25 %存留在血管内,而其余75 %则分布于血管外间隙 • 0.9 %生理盐水优点是等渗，含氯高，大量 输注可引起高氯性代谢性酸中毒 • 乳酸林格氏液优点在于电解质组成接近生 理，为轻度低渗，同时含有少量的乳酸
多巴胺
• 是一种中枢和外周神经递质，去甲肾上腺素的生 物前体 • 它作用于三种受体：血管多巴胺受体、心脏β1受 体和血管α受体 • 1-3μg/kg/min主要作用于脑、肾、和肠系膜血管， 使血管扩张，增加尿量 • 2-10μg/kg/min时主要作用于β受体，通过增强心 肌收缩能力而增加心输出量，同时也增加心肌氧 耗 • 大于10μg/kg/min时以血管α受体兴奋为主，收缩 血管
三.病理生理
推荐意见４：应当警惕重视低血容量休克病 程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧。 （E级）。
四.组织氧输送与氧消耗
• 有效循环血容量下降，导致心输出量下降， DO2降低 • DO2下降程度不仅取决于心输出量，同时 受血红蛋白下降程度影响 • DO2下降到一定阈值时，即使氧摄取明显 增加，也不能满足组织氧耗 • 出现器官功能损害前，尽早复苏可以减低 死亡率，对病情更为严重的患者可能更有 效
争论
• 上个世纪末，一些研究认为应用白蛋白增加死亡率 • 这之后的两项荟萃分析认为：应用白蛋白对于低白 蛋白血症的患者有益，可以减少死亡率 • SAFE－study表明：白蛋白容量复苏是安全的，复 苏效果并不明显优于生理盐水 • 研究也显示对于合并颅脑创伤的患者,白蛋白组的 病死率明显高于生理盐水组 • 与白蛋白相比，分子质量大的人工胶体溶液在血管 内的停留时间长，扩容效应可能优于白蛋白
一.简 介
推荐意见1 应该熟悉与重视低血容量休克以及由此产生 的组织低灌注引起的系列不良后果。(Ｅ级)。
二. 病因与早期诊断
病因
显性容量丢失：循环容量丢失至体外，失血是典型 的外源性丢失。如创伤、外科大手术的失血、消 化道溃疡、食道静脉曲张破裂、动脉瘤、宫外孕 及产后大出血等疾病引起的急性大失血等。外源 性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因 所致。 非显性容量丢失：非显性容量丢失是指循环容量丢 失到循环系统之外，主要为血管通透性增高，循 环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内以及 其它方式的不显性体外丢失 。
• 动脉血气分析：BE与血乳酸结合判断休克 组织灌注 • 动脉血乳酸监测：有重要意义 • pHi和PgCO2的监测：有一定的价值 • DO2、SVO2的监测:缺少有力的循证医学 证据
推荐意见８：对低血容量休克病人，应监测 血乳酸以及碱缺失水平与持续时间（C级）。
六.治疗
6.1.病因治疗
• 推荐意见９：积极纠正低血容量休克的病 因是治疗的基本措施。（推荐级别：D级）。 • 推荐意见10：对于出血部位明确、存在活 动性失血的休克病人，应尽快进行手术或 介入止血（推荐级别：D级）。 • 推荐意见11：应迅速利用包括超声和ＣＴ 手段在内的各种必要方法，检查与评估出 血部位不明确、存在活动性失血的休克病 人，（推荐级别：D级）。
多巴酚丁胺
• 多巴酚丁胺作为β1，β2-受体激动剂，可使 心肌收缩力增强，同时产生血管扩张和减 少后负荷 • 有临床研究显示，尽管血压、心率和尿量 正常，仍然有80-85%的患者存在组织低灌 注，主要表现在乳酸增高和混合静脉血氧 饱和度降低
多巴酚丁胺
• 近期研究显示，在外科大手术后实施早期 使用多巴酚丁胺后，降低术后并发症和缩 短住院日 • 低血容量休克充分液体复苏后仍然存在低 心排，应使用多巴酚丁胺增加心排血量 • 同时存在低血压可以考虑联合使用血管活 性药