雷沙吉兰 国内未上市
用法：1mg，1次/d ，早晨服用
Zydis司来吉兰(口腔黏膜崩解剂) 国内未上市
用法：1.25～2.5mg/d， 吸收、作用、安全性优于司来吉兰
胃溃疡者慎用，禁与5-羟色胺再摄取抑制剂( SSRI)合用
（氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰）
儿茶氧位甲基转移酶抑制剂（COMT-I）
运动症状:

静止性震颤 肌强直 运动迟缓 姿势平衡障碍
帕金森病的临床特征
非运动症状:
精神症状： 抑郁、焦虑，认知障碍，幻觉，淡漠，睡眠障碍 自主神经症状： 便秘，体位性低血压，多汗， 性功能障碍，排尿 障碍，流涎。 感觉障碍： 麻木，疼痛，痉挛，不安腿综合征， 嗅觉障碍
帕金森病的分期（中国PD指南）
• 撤药原则：缓慢撤退，逐步减量至停药（尤其是左旋多巴，快速撤药 会导致帕金森病撤药恶性综合症）
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药物治疗策略
多巴胺神经元死亡
多巴胺递质的减少
多巴胺受体刺激的减少
神经保护等
外源性补充
外源性受体激动剂
内源性增多
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可能的神经保护药物
• 多巴胺受体激动剂－如普拉克索 • 单胺氧化酶B型抑制剂－司来吉兰和雷沙吉兰 • 大剂量辅酶Q10
帕金森病诊断与治疗策略
陈生弟
上海交通大学医学院附属瑞金医院神经科 帕金森病诊疗与研究中心
概 念

帕金森病（Parkison disease，PD）:又名震颤麻 痹，是一种老年人常见的原因不明的神经系统变 性病，主要以选择性中脑黑质多巴胺神经元缺失、 纹状体多巴胺含量显著减少而产生的一系列的临 床表现：静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势 异常为主要临床特征症状群的神经系统疾病。
• 恩托卡朋 • 用法：每次100-200mg，服用次数与左旋多巴相同，若每日服用复方 左旋多巴次数较多，也可少于复方左旋多巴的服用次数。 • 恩托卡朋需与复方左旋多巴同服，单用无效。 • 副作用：腹泻、头痛、多汗、口干、氨基转移酶升高、腹痛、尿色变 黄等
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副作用
腹泻、头痛、多汗、口干、丙氨酸氨基转移酶升高、腹 痛、尿色变黄等 托卡朋可能导致肝功能损害，用药前3月须严密监测肝 功能
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药物治疗
具体治疗药物
1.抗胆碱能药 2.金刚烷胺 3.复方左旋多巴制剂 4.多巴胺受体激动剂 5.MO-B抑制剂 T抑制剂
保护性治疗 症状性治疗
1.早期PD治疗(HoehnYahr Ⅰ～Ⅱ级) 2.中期PD治疗(HoehnYahr Ⅲ 级) 3.晚期PD治疗(HoehnYahr Ⅳ～Ⅴ级)
• 麦角类受体激动剂：
• 溴隐亭，培高利特，二氢麦角隐亭，卡麦角林，麦角乙脲
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副作用 麦角类
肺胸膜纤维化
非麦角类
副作用与复方左旋多巴 相似 症状波动和异动症发生 率低 体位性低血压和精神症 状发生率较高。
心脏瓣膜病变
治疗前
麦角类治疗1年
麦角类治疗2年
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（二）姿势平衡障碍的治疗
姿势平衡障碍是帕金森病患者摔跤的最常见原因，易 在变换体位如转身、起身和弯腰时发生，目前缺乏有 效的治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效。 主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音 乐或拍拍子行走或跨越物体（真实的或假想的）等可 能有益。必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。
药物--1.抗胆碱能药
苯海索(安坦) ：用法1-2 mg, 3次/d。 主要适用于有震颤的患者,无震颤的患者一般不用,尤 其老年患者慎用,闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。
2.金刚烷胺
用法: 50-100mg，2-3次/d，末次下午4时前。 对少动、强直、震颤有作用，对异动可能有帮助。 肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用

其病理上的主要变化是：在黑质纹状体变性的残 留神经元胞浆内出现特征性的嗜酸性包涵体，即 Lewy小体。
帕金森病发病机制
发病机制尚未明确
基因突变 炎性/免疫反应



环境毒素 氧化应激 线粒体功能障碍 蛋白降解功能障碍 年龄老化 兴奋性氨基酸 ……
帕金森病
帕金森病的临床特征
1.非麦角类DAs
<65岁
＋无智能减退
2.MAO-B 3.金刚烷胺
•目前大多推崇非麦 角类DAs为首选药 物，尤其用于年轻 患者病程初期。
4.复方左旋多巴＋COMT
5.复方左旋多巴
<65岁
＋有智能减退 首选 复方左旋多巴
加用DAs
>65岁
加用MAO-B COMT抑制剂
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0期 ＝无症状 1期 ＝单侧受累
早期
• Hoehn和Yahr分期平均病程 1期：3年 2期：6年 3期：7年 4期：9年 5期：14年
1.5期＝单侧＋躯干受试验可恢复
中期 晚期
3期 ＝轻～中度双侧受累，某种姿势不稳，独立生活 4期 ＝严重残疾，仍可独自行走或站立 5期 ＝无帮助时只能坐轮椅或卧床
③加用长半衰期的ＤＲ 激动剂，其中普拉克索、罗匹尼 罗为Ｂ 级证据，卡麦角林、阿朴吗啡为Ｃ 级证据，溴隐 亭不能缩短“关”期，为Ｃ 级证据，若已用ＤＲ 激动剂 而疗效减退可尝试换用另一种ＤＲ 激动剂；④加用对纹 状体产生持续性ＤＡ 能刺激（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｄ ｏｐａｍｉｎｅｒｇｉｃ ｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ ）的 ＣＯＭＴ抑制剂，其中恩托卡朋为Ａ 级证据，托卡朋为 Ｂ 级证据；⑤加用ＭＡＯ-Ｂ 抑制剂，其中雷沙吉兰为 Ａ 级证据，司来吉兰为Ｃ 级证据；
运动症状
非运动症状
运动并发症
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（一）运动并发症的治疗
运动并发症（症状波动和异动症）是帕金森病 中晚期常见的症状，调整药物种类、剂量及服药次 数可以改善症状，手术治疗如脑深部电刺激术（Ｄ ＢＳ）亦有疗效.
１．症状波动的治疗
症状波动主要包括:剂末恶化（ ｅｎｄ ｏｆ ｄ ｏｓｅｄｅｔｅｒｉｏｒａｔｉｏｎ ）、开-关现象 （ ｏｎ-ｏｆｆｐｈｅｎｏｍｅｎｏｎ）。对剂末恶化 的处理方法为：①不增加服用复方左旋多巴的每日总 剂量，而适当增加每日服药次数，减少每次服药剂量 （以仍能有效改善运动症状为前提），或适当增加每 日总剂量（原有剂量不大的情况下），每次服药剂量 不变，而增加服药次数；②由常释剂换用控释剂以延 长左旋多巴的作用时间，更适宜在早期出现剂末恶化， 尤其发生在夜间时为较佳选择，剂量需增加２０％ ～ ３０％（美国指南认为不能缩短“关”期，为Ｃ 级证 据，而英国ＮＩＣＥ指南推荐可在晚期患者中应用， 但不作为首选，为Ｂ 级证据） ；
风险性：手术靶点苍白球内侧部(GPi)、丘 脑腹中间核(VIM)、丘脑底核(STN)
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治疗原则——用药原则
用药原则: • 目标：有效改善症状，提高生活质量 • 坚持剂量滴定，最小剂量、最佳效果 • 个体化用药：（考虑患者的年龄、就业情况、经济能力等） • 尽量减少药物的副作用和并发症
哺乳期妇女禁用。
副作用：意识模糊、幻觉、失眠、网状青斑、脚踝 水肿等。
3.复方左旋多巴制剂
美多芭（苄 丝 肼左旋多巴 50/200）标准片
息 宁（卡比多巴左旋多巴 50/200）控释片
初始剂量62.5-125.0mg，2-3次/d，逐渐增加到适宜剂量后 维持，餐前1h或餐后1.5h服用。
活动性消化道溃疡慎用、狭角型青光眼、精神病患者禁用。
转到普拉克索治疗
普拉克索治疗1年
*Oechsner M et al.
Acta Neurol Scand 2000; 101: 283-285
5.单胺氧化酶B型（MAO-B） 抑制剂
司来吉兰
用法： 2.5～5mg，2次/d，早、中午服用， 避免傍晚服用以免引起失眠； 可与VitE2000 IU合用。
• 2006EFNS帕金森病指南：单独应用普拉克索同样可以有效控制早期PD患者的症状，且运动并发症发 生率低于左旋多巴（A级证据） • 2006EFNS帕金森病指南：年轻的帕金森病人更容易发生左旋多巴诱导的运动并发症，起始治疗推荐 单独应用多巴胺受体激动剂（良好的临床经验）
• 一方面要力求改善运动症状，另一方面处理一些可能产生的运动并发症 和非运动症状。
缺点：3-5年蜜月期后易出现运动并发症，对精神状态改变、 步态障碍、姿位不稳等疗效不佳。
4.多巴胺受体（DR）激动剂
麦角类 溴隐亭 (bromocriptin) 非麦角类
吡贝地尔缓释剂 (piribedil，泰舒达） 普拉克索 (pramipexole，森福罗） 罗匹尼罗(ropinirole) 阿朴吗啡(APOKYN， Apomorphine)：针剂 罗替戈汀(Rotigotine)： 硅树胶透皮贴剂
非运动症状的治疗
• 精神障碍 • 自主神经功能障碍
• 睡眠障碍
非运动症状的治疗
• 精神障碍:
首先考虑依次逐渐减量或依次停药
抗胆碱能药物
金刚烷胺
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治疗原则——综合治疗
药物治疗 主要手段
手术治疗
补充手段
综合治疗
康复治疗
心理治疗及护理
无论药物或手术都只能改善症状不能阻止病情 的发展，更无法治愈。
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深部电刺激（DBS）
手术仅是改善症状，而不能根治疾病，术后 仍需应用药物治疗，但可减少剂量。 对震颤、强直、运动迟缓和异动症的疗效最 为显著。 但对躯体性中轴症状，如：姿势步态异常、 平衡障碍无明显疗效。 对患者要求：手术前患者对左旋多巴的反应、 年龄、病程 费用较高：手术20万，电池5万/7年