骨转移立体定向放疗的应用进展立体定向放疗(stereotactic body radiation therapy，SBRT)设备与调强放疗(intensity modulated radiation therapy，IMRT)设备比较，治疗时的剂量分布有一定优势。

Tsai等比较了射波刀(CyberKnife，CK)与调强照射的剂量分布，无论是脊髓还是食管、心脏的高剂量区面积CK均小于调强照射。

Dutta等报道与调强照射相比CK 对脑组织有更好的保护作用。

Atalar等报道，与传统设备相比，CK具有更紧密的等剂量线，边缘更加锐利。

CK的这些特点，使传统概念中为串联器官的脊髓病变，某种程度上可视为并联器官，在脊髓横截面上细分出肿瘤及受压的脊髓，通过CK锐利的剂量线分布，最大程度地保护正常脊髓。

因此，CK是治疗脊髓病变的理想设备。

SBRT作为骨转移的初次治疗手段已得到越来越多的应用。

2007 年Ryu 等报道177 例椎体转移，单次照射8~18 Gy(Novalis)，脊髓体积定义为靶区上下6 mm，中位随访6.4个月(0.5~49 个月)，1年生存率49%；治疗部位的脊髓体积平均（5.9±2.2）ml，10%脊髓体积的受照剂量（9.8±1.5）Gy，超过80%处方剂量的脊髓体积为（0.07±0.10）ml；86例生存超过1年的患者中有1例出现放疗相关的脊髓损伤。

天津Wang等2014年报道62例椎体转移患者(73个病灶)CK治疗，其中12例(13个病灶)既往接受了放疗，随访至少12个月或至死亡；未接受放疗者：20~48 Gy/1~5次；中位剂量49.6 Gy10/2(31.25~74.8)；接受过放疗者：21~38 Gy，1~5次；46.9 Gy10/2 (29.8~66)；29 例(46.7% )生存，随访1 个月时，56例（93.3%）疼痛完全缓解（CR）或部分缓解（PR）。

17例(28.3%)在治疗第1次后即有疼痛的缓解；2例放疗后5个月及9个月时复发；未照射者中位脊髓及硬膜囊最大生物等效剂量（nBED）：68.6 Gy2/2 (8.3~154.5) 及83.5 Gy2/2(10.5~180.5)；再照射者中位脊髓及硬膜囊最大nBED：58.6 Gy2/2 (17.7~140)及70.5 Gy2/2 (21.7~141.3)；随访期间未出现放射性脊髓病变。

在既往进行放疗的患者中有5例30 Gy/10次，3例40 Gy/20 次，4例38 Gy/19 次。

Schipani 等报道124 例椎体转移患者(165 病变)，18 Gy/单次照射，脊髓限量：肿瘤外上下6 mm 范围脊髓的10% 受量<10Gy，中位随访7 个月(1~50 个月)，症状缓解及局控114 例(92%)；急性损伤：颈椎照射者1 级口腔黏膜炎11/11 (100%)，无2~4 级急性及晚期不良反应；中位肿瘤体积43.2 cc (5.3~175.4 cc)，90%肿瘤接受的剂量是中位19 Gy (17~19.8 Gy)；中位脊髓最大剂量13.8 Gy (5.4~21 Gy)；0.35 cc (Dsc0.35)的剂量8.9 Gy (2.6~11.4 Gy)；接受10 Gy (Vsc10)的体积是0.33 cc(0~1.6 cc)。

2012 年Gill 等报道CK 治疗20 例单发椎体转移，ECOG 0~1，数个转移病变，既往椎体无放疗，处方剂量30~35 Gy/5次，脊髓最大剂量30 Gy/5次，食管40 Gy/5次；生存患者中位随访34个月(25~40个月)；1年局控率80%、2年73%；总生存（OS）为80% 、75%；有5例局部复发(肉瘤4例，NSCLC1例)：靶区内2例，靶区外3例(精确的遗漏)；多数患者是转移致死，1例死于局部复发脊髓最大剂量：（26.4±5.1）Gy，食管（29.1±8.9）Gy；食管最大剂量＞35 Gy的患者出现了1~2级急性吞咽困难；未出现脊髓毒性。

Wang 等 2012 年报道149 例(166个病变)脊柱转移，椎体稳定，无脊髓压迫，SBRT治疗27~30 Gy/3次，隔日。

(66 Gy2/2)，脊髓的剂量0.1 cc<10 Gy；评估用主要疼痛量表（Brief Pain Inventory，BPI)及MD安德森症状量表(MD AndersonSymptom Inventory，MDASI)，中位随访15.9个月(9.5~30.3个月)；无疼痛患者：疗前39/149 (26% )、疗后6个月时55/102(54%) ，P<0.0001；基线治疗后4周疼痛缓解最明显：基线（3.4±2.9）vs.（2.1±2.4），P=0.00076；疗后6个月强吗啡用量减少：基线43/149（28.9%）vs.20/100（20.0%），P=0.011；用MDASI 评估，疗后6个月疼痛明显减轻(P=0.000 03)；6项MDASI生活项目综合评分明显下降(P=0.006 6)；少数非神经系统3级不良反应：恶心(1)，呕吐(1)，腹泻(1)，疲乏(1)，吞咽困难(1)，颈部疼痛(1)，出汗(1)；疼痛相关的舌水肿及牙关紧闭(2)，非心源性胸痛(3)，无4级毒性；SBRT后1年无进展生存时间（PFS）为80.5% (72.9%~86.1%)，2年72.4% (63.1% ~79.7% )。

Ryu等报道44例1~3个椎体转移的患者，疼痛评分NumericalRating Pain Scale(NRPS)≥5，4例颈椎，21例胸椎，19例腰椎。

中位疼痛评分为7分，接受16 Gy/1次；脊髓限量<10 Gy(靶区上下5~6 mm 的脊髓10%的体积或脊髓体积<0.35 cc)，无4~5级不良反应，1例颈部疼痛(3级)，其他均为1~2级。

这些报道对脊髓的限制剂量各有不同，Wang等的报道中，既往未照射者中位脊髓及硬膜囊最大nBED：68.6 Gy2/2 (8.3~154.5)及83.5 Gy2/2 (10.5~180.5)，再次照射者中位脊髓及硬膜囊最大nBED：58.6 Gy2/2(17.7~140) 及70.5Gy2/2 (21.7~141.3)；Schipani报道单次照射时，中位脊髓最大剂量13.8 Gy (5.4~21 Gy)，0.35 cc(Dsc0.35) 的剂量8.9 Gy (2.6~11.4 Gy)。

Gill 等的报道中脊髓最大限制剂量为30 Gy/5次。

Wang的报道中脊髓的限制剂量为0.1 cc<10Gy/1 次。

SBRT作为骨转移的再照射方法也越来越多地应用于临床。

Chang等2009年报道129例(167个灶)骨转移患者，94%疼痛，9例活动障碍，12例无症状；32%(53/129)既往进行过放疗；用CK 16~39 Gy，1~5次，照射剂量与肿瘤病理及肿瘤体积无关；随访6个月，可评价的有108个病灶；疼痛明显缓解的有98个病灶(91%)；肿瘤缩小或稳定的有75/83，未发现有照射损伤。

2011年Garg等报道59例(63个病变)，用SBRT再放疗，30 Gy/5次，或27 Gy/3次，隔日；脊髓限量：10 Gy/5次或9Gy/3次；既往脊髓受量<45 Gy；平均随访17.6个月；1年局控率及1年生存率均为76%；进展的肿瘤中：13/16(81%)在靠近脊髓的5 mm内，其中6例出现脊髓压迫；不良反应为1~2级的疲劳，2例出现中重度放射性损伤，腰丛神经病变，不能独立行走，但无疼痛。

Mantel等对椎体转移病变再照射进行了综述，疼痛控制率较高，神经损伤情况少见。

韩国Sohn等2012年对肿瘤椎体转移的放疗进行了综述。

肿瘤患者的椎体转移发生率30%~50%，传统放疗一般用1~2个射野，由于脊髓的剂量限制，剂量较低。

近年来，采用新的放疗设备及照射方式，在保证脊髓受量安全的前提下，经1~5次照射，可使转移病灶达到较高的生物剂量，并使既往进行过放疗病灶复发后的再放疗成为可能。

Sahgal 等椎体转移的治疗分为了4类：①既往未经放疗者的初治放疗；②既往经过放疗者的再次放疗；③术后残留病灶的放疗；④上述3种情况的混合出现的患者。

SBRT的疗效：无论既往是否进行过放疗，SBRT 的止痛效果为85%~100%，疼痛常在照射后数天内缓解。

Ryu等报道49例患者中1年的疼痛控制率为84%；Gerszten等报道疼痛缓解率为86% (290/336)，与原发肿瘤的病理类型有关，乳腺癌为96%，黑色素瘤96%，肾癌94%，肺癌93%。

Gibbs等报道的症状缓解或消失的占84%。

Haley等报道SBRT与传统放疗相比无统计学差异，局部控制率约90%。

Degen等报道58个病灶的局控率为95%，平均随访350 d。

Chang等报道74个病灶1年无进展率为84%。

Gerszten等报道中位随访21个月500例椎体转移影像学肿瘤控制率为88%~90%，与原发肿瘤类型相关，乳腺癌100%，肺癌100%，肾癌87%，黑色素瘤75%。

既往放疗过的椎体转移病灶：SBRT常用于既往传统方法放疗过或术前的治疗。

这些病灶常有较高的脊髓受照剂量，不宜用传统放疗再次治疗。

SBRT常用于传统方法不能再放疗或不宜手术的患者。

Choi等报道SBRT用于再照射的局控率为6个月时87%、12个月时81%。

Gerszten等报道影像学控制率为88%，其中69%的患者既往进行过放疗。

Chang等报道用分次SBRT治疗，1年肿瘤无进展率为84%，其中56%为再照射。

初治策略：随着治疗数据的积累，SBRT 逐渐成为椎体转移初治的手段，特别是用于数个多发转移的患者。

与数年前SBRT用于颅内肿瘤的情况相似。

无症状转移灶，用SBRT治疗可避免病变加重后再进行大范围照射损伤神经系统或出现骨髓抑制，有利于进一步的全身治疗。

Gagnon等报道18对乳癌椎体转移患者，进行配对研究，结果SBRT与传统放疗比较疗效与毒性相似。

Haley等报道从减轻疼痛的效果来说，SBRT与传统外照射相似。

SBRT作为初治手段时，肿瘤影像学长期控制率在乳腺癌、肺癌及肾癌椎体转移均为90%，在黑色素瘤为75%。

Sheehan 等报道初治患者SBRT有效率100%。

Ryu等报道的剂量爬升研究中，用SBRT进行49例椎体转移患者的初治，临床效果令人满意。

术后的辅助放疗：手术可以将椎体肿瘤切除快速解除脊髓压迫。

必要时术后可用SBRT照射残存肿瘤，以减少再手术及手术并发症。

另外，某些病例的“前半椎体次全切除重建”可用“后减压及内固定加SBRT照射前半椎体肿瘤”代替。