gastrectomy subtotal
小肠破裂
手术方式
injury of intestine
受伤机会较大、早期可有腹膜炎
1 简单修补
2 小肠切除吻合： (1) . 裂口大或挫伤严重 (2) . 肠管多处破裂 (3) . 肠管大部分或完全断裂
(4) . 肠系膜损伤影响血循环
(5) . 肠管严重挫伤、血运障碍 (6) . 肠壁或系膜内大血肿
(gastrointestinal decompression)
六 剖腹探查exploratory laparotomy指征
1 2 3 4 5 6 7 8 9 痛腹,腹膜刺激征加重或范围括大 肠鸣减少,消失或明显腹胀 全身情况有恶化趋势,口渴,烦燥,脉快,T,WBC上升 膈下游离气体(free air) RBC进行性下降 BP稳定→不稳定→下降 腹穿阳性 胃肠出血(gastrointestinal hemorrhage:GIH) 经抗休克（shock)不好转或继续恶化
第三节：腹部多脏器损伤的处理
原则
第三节：腹部多脏器损伤的处理 原则


1:腹部多脏器损伤的处理原则
抢救生命第一，保全器官第二 先处理出血，后处理穿孔。 对于穿孔性损伤：先处理污染重的， 后处理污染轻的。 对于伴有凝血机制障碍的患者：采用 损害控制原则。
脾切除 splenectomy 脾部份切除 手术方式 脾修补 spleen restore 脾移植 spleen transplantationg Overuhelming postsplenectomry infection OPSI保脾手术，在儿童中较为肯定,成人需进一 步研究
肝破裂hepatorrhexis
膈
肾 胰
5.5
5 3.5
十二指肠 其 它
2.5
严重程度、是否涉及内脏、什么内脏 伤取决下列因素: 1 暴力强度（单位面积受力大小）、速
度硬度、着力部位和方向
2 解剖特点
3 内脏原有病理情况和功能状态
临床表现(clinical manifestation)
1
2 3 4
单纯腹壁损伤
实质性脏器损伤 空腔脏器损伤
无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引流
胰腺损伤injury of pancreas
占腹部损伤1-2%,死亡率高达20% 诊断要点： 1 上腹部直接暴力史，如急刹车 2 局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿 3 腹穿液和尿液淀粉酶升高 小的损伤易漏诊，凡探查胰腺附近有血肿时应切 开探查,不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查
(2) 排尿 困难 、 血 尿 、外 阴 牵 扯 痛者 示 泌 尿 系损 伤 (urinary system injury) (3) 有肩部牵扯痛等膈面腹膜刺激征(peritoneal irritation sign) 者 示上腹脏器,尤其肝脾破裂多见 (4) 有 下 位 肋 骨 骨 折 (fracture of rib) 示 肝 和 脾 破 裂 (rupture of
结直肠损伤
腹膜炎出现晚，易引起严重的腹膜后感染
右半结肠： 一期切除吻合
左半结肠：
术式
修补 + 结肠造口
关闭（4w)
直肠中上段：修补＋乙状结肠造口 下段：引流＋乙状结肠造口 关闭 (２-３M)
腹膜后血肿retroperitoneal hematoma;RH
损伤器官: 腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管 典型表现： 内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎 腹穿阳性。
占腹部损伤15-20％，右>左肝
损伤特点：
1 可能有出血并胆汁流入腹腔,腹痛和腹膜
剌激征较脾破裂明显
2 血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪
手术目的:
彻底清创、确切止血、不留死腔、消除胆
漏、充分引流
肝破裂hepatorrhexis
缝合修补
肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重 手术方式 肝切除术 Hepatectomy 压迫填塞止血 下腔静脉右心房置管分流
★ 主要危险：
1 腹腔实性脏器或大血ຫໍສະໝຸດ 损伤引起大出血2 空腔脏器破裂造成腹腔感染 ★ 降低死亡率关键: 1 早期正确诊断 2 及时的适当处理
病因及分类
贯通伤
穿透伤
盲管伤 开放性 非穿透伤 腹部 损伤 单纯腹壁伤 闭合性
腹腔脏器伤
医源性
腹腔脏器受伤机会 %
穿透伤 肝 小肠 结肠 大血管 系膜大网膜 脾 37 26 16.5 11 9.5 7 钝性伤 脾 肾 肝 系膜 胰 膈 26.2 24.2 16.2 25 1.4 1.1
３腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化
４血清淀粉酶升高 ５平片见右肾及腰大肌轮廓模糊,时见腹膜后花斑状收变 (积气)• 逐渐扩展 并 ６胃管内注入水溶性碘剂可见外溢
７直肠指检时可在骶骨前扪及捻发感
８手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织染黄/• 系膜根 肠 部捻发感
十二指肠损伤injury of duodenum
防治休克(shock)是治疗中重要环节:
无休克者,保持安静,输液;• 诊后可用镇静剂 确 或止痛剂 有休克的内出血,积极抗休克,力争血压回升至 90mmHg后手术 积极抗休克而未能纠正示腹内进行性大出 血,• 休克同时剖腹止血 抗 空腔脏器损伤,休克晚,多为失液性休克,纠正 休克前提下手术• 伴感染性休克者,休克不易究正,纠休克同时手
术,并用大量抗生素.
手术治疗基本原则
basic principle
麻醉：气管插管全麻 切口：就近切口 便于探察• 原则: 先止血后修补
腹腔内出血探查顺序参考点(reference point) 1• 据受伤史和体征确定 根 2• 血块集中处 凝 3 猛烈出血,一时无法判明出血来源而失血危 及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌处,暂 时控制出血,• 得时间补充血容量,再查明 争 原因止血
1 测 BP,P,R 1次/15-30分
2 检查腹部体征 1次/30分
3 测RBC,HB和红C压积 1次/30-60分,复查WBC 4 必 要 时 重 复 诊 断 性 腹 穿 或 腹 腔 灌 洗 diagnostic abdominal paracentesis and clysis 注意事项:
观察期三不(不随便搬动患者,不注射止痛药
实质器官损伤：
以内出血(internal
空腔脏器损伤：
hemorrhage)为主
以腹膜炎(peritonitis)为主
2
(1)
什么脏器损伤？
有 恶 心 (nausea) 呕 吐 (vomit) 、 便 血 (hemafecia) 气 腹
(aeroperitoneum)者多为胃肠损伤，再结合暴力部位,腹膜炎部位和 程度判断部位
四 诊断有困难 ?
1 实验室检查 laboratory examination
2 B超声（B-ultrasound)
3 X线(x-ray)
4 CT（computed tomography
5 放射性核素 radionuclide 6 诊 断 性 腹 腔 穿 刺 和 灌 洗 diagnostic abdominal paracentesis and clysis 7 腹腔镜 laparoscope
Injury of abdominal wall
Injury of parenchymatous organ
Injury of viscus organ
空腔、实质脏器兼有损伤
诊断（步骤）diagnose step 一 有无内脏伤? 详细了解受伤史 观察生命体征变化，并注意有无休克
全面而重点的体格检查
（acesodyne),不给饮食)
观察期间处理:
1 扩容防休克(fluid
expansion to prevent shock) spectrum
2 广 谱 抗 菌 素 防 治 感 染 (broad
antibiotics prevent infection)
3 疑有空腔脏器破裂, 明显腹胀时胃肠减压
特点： 损伤少见，常于二、三部
损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断
损伤在腹膜后，早期常无明显症
状体征，易漏诊
危险性：死亡高达10-27.8％
＜24H手术死亡率5-11%
＞24H手术死亡率40-•0% 5
十二指肠损伤injury of duodenum
有下述情况者可供给诊断:
１右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧,右肩或右睾放射 ２上腹明显固定压痛，右腰部有压痛
外 科 学
第十八章
腹部外伤
北京大学首钢医院外科教研室 雷福明 leifuming@
重点内容
1 腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么?
2 腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么?
3 临床上有哪些情况出现要考虑腹内脏器伤?
4 未确定是否有脏器伤,主要观察什么内容?
5 剖腹探查指征是什么?
6 各脏器伤特点及处理原则是什么?
诊 断 性 腹 腔 灌 洗 术 ：
abdominal clysis
diagnostic
A 灌洗液含有肉眼血液，胆汁(bile)，胃肠
内容物或证明是尿液
B 显微镜下RBC>100×109/L
WBC>0.5×109/L
C 淀粉酶>100 Somogyi单位,灌洗液中发现
有细菌(bacterium)。
五 不能确定有否内脏伤? 严密观察
无腹腔内出血探查顺：
肝脾肾→胃十二指肠1部
→小、大肠及其系膜→
盆腔脏器→胃后壁和胰
腺→切开后腹膜探查十
二指肠2、3、4段
处理原则：
先止血后修补
关腹前注意事项 1 恢复腹内正常解剖关系
2 彻底清除腹内残留液体 3 仔细核清器械和纱布 4 污染重伤口皮下放引流条(drain)， 污染轻者分层缝合(suture)切口