脾破裂护理常规
一、目的
为规范诊疗护理操作及疾病护理常规，切实提高护理质量，保证护理安全。

二、范围
全科护理人员
三、定义
脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官，是腹部脏器中最容易受损伤的器官。

脾破裂是最常见的腹部实质性脏器损伤，常造成大出血。

单纯脾破裂的死亡率为10%，多发脾破裂死亡率达15%-25%。

按损伤原因分为创伤性、医源性和自发性。

根据病理解剖脾破裂可分为中央型破裂(破裂处位于脾实质深部)、被膜下破裂(破裂处在脾实质周边部)和真性破裂(破损累及被膜)3种。

四、内容
(一)【护理评估】
1.术前评估：
(1)健康史：了解患者腹部损伤的时间、地点以及致伤源、伤情、就诊前的急救措施、受伤至就诊之间的病情变化，如果患者神志不清，应询问目击人员。

患者一般有上腹火器伤、锐器伤或交通事故、工伤等外伤史或病理性(门静脉高压症、血吸虫病、淋巴瘤等)的脾脏肿大病史。

(2)身体状况：①腹部情况：评估患者腹壁有无伤口及其部位、大小、自腹壁伤口有无脏器脱出；有无腹部压痛、肌紧张和反跳痛，其程度和范围；腹部有无移动性浊音，肝浊音界是否缩小或消失；肠蠕动是否减弱或消失，直肠指诊有无阳性发现。

②全身情况：评估患者生命体征的变化，有无面色苍白、出冷汗、脉搏细数、血压不稳等休克的早期征象；有无很快出现体温升高、脉搏增快等全身中毒症状；是否合并胸部、颅脑、四肢及其他部位损伤。

(3)心理一社会状况：评估患者及家属对突发的腹部损伤以及伤口出血、内脏脱出这些视觉刺激的心理承受能力和对预后的担心程度；评估经济承受能力和对本次损伤相关知识的了解程度。

2.术后评估
导致脾破裂的原因均是意外，患者痛苦大、病情重，且在创伤、失血之后，处于紧张状态，患者常有恐惧、急躁、焦虑，甚至绝望，又担心手术能否成功，对手术产生恐惧心理。

(二)【护理措施】
1.急救护理：腹部损伤可合并多发性损伤，在急救时应分清轻重缓急。

首先处理危及生命的情况。

根据患者的具体情况，可行以下措施：①心肺复苏，注意保持呼吸道通畅；②合并有张力性气胸，配合医师行胸腔穿刺排气；③止血；经静脉采血行血型及交又配血实验；④迅速建立2条以上有效的静脉输液通路，根据医嘱及时输液，必要时输血；⑤密切观察病情变化；
⑥对有开放性腹部损伤者，妥善处理伤口，如伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出，可用消毒碗覆盖保护，切勿在毫无准备的情况下强行回纳。

2.非手术治疗护理/术前护理
(1)休息与体位：绝对卧床休息，若病情稳定，可取半卧位。

观察期间不随意搬动患者，以免加重伤情。

(2)补充血容量：建立两条静脉通路，快速输入平衡盐液及血浆或代用品，扩充血容量，维持水、电解质及酸碱平衡，改善休克状态。

(3)病情观察：内容包括：①每15~30分钟测定1次脉搏、呼吸、血压。

②每30分钟检查1次腹部体征，注意腹膜刺激征的程度和范围变化。

③动态了解红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白和血细胞压积的变化，以判断腹腔内有无活动性出血。

④观察每小时尿量变化，监测中心静脉压，准确记录24小时的输液量、呕吐量、胃肠减压量等。

⑤必要时可重复B超检查、协助医师行诊断性腹腔穿刺术或腹腔灌洗术。

(4)禁食、禁灌肠：应腹部损伤患者可能有胃肠道穿孔或肠麻痹，故诊断未明确之前应绝对禁食、禁饮和禁灌肠，可防止肠内容物进一步漏出，造成腹腔感染和加重病程。

(5)胃肠减压：对怀疑有空腔脏器损伤的患者，应尽早行胃肠减压，以减少胃肠内容物漏出，减轻腹痛。

在胃肠减压期间做好口腔护理，观察并记录引流情况。

(6)维持体液平衡和预防感染：遵医嘱合理使用抗生素。

补充足量的平衡盐溶液、电解质等，防治水、电解质及酸碱平衡失调，维持有效的循环血量，使收缩压升至90mmhg以上。

(7)镇静、镇痛：全身损伤情况未明时，禁用镇痛药，但可通过分散患者注意力、改变体位等来缓解疼痛；空腔脏器损伤者行胃肠减压可缓解疼痛。

诊断明确者，可根据病情遵医嘱给予镇静解痉药或镇痛药。

(8)心理护理：关心患者，加强交流，向患者解释腹部损伤后的病情变化，之后可能出现的症状和体征及预后，使患者能正确认识疾病的发展过程。

告知相关的各项检查，治疗和护理目的、注意事项及手术治疗必要性，使患者能积极配合各项检查、治疗和护理。

避免在患者面
前谈论病情的严重程度，鼓励其说出内心的感受，并加以疏导。

(9)完善术前准备：一旦决定手术，应争取时间尽快地进行必要的术前准备，除上述护理措施外，其他主要措施有：①必要时导尿；②协助做好各项检查、皮肤准备、药物过敏试验；
③通知血库备血；④给与术前用药。

3.术后护理：
(1)体位：全麻未清醒者置平卧位，头偏一侧。

待全麻清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后，血压平稳者改为半卧位，以利于腹腔引流，减轻腹痛，改善呼吸循环功能。

(2)观察病情变化：严密监测生命体征变化，危重患者加强呼吸、循环和肾功能的监测和维护。

注意腹部体征的变化，及早发现腹腔脓肿等并发症。

(3)禁食、胃肠减压：做好胃肠减压的护理。

待肠蠕动恢复、肛门排气后停止胃肠减压，若无腹胀不适可拔除胃管。

从进少量流质饮食开始，根据病情逐渐过渡到半流质饮食，再过渡到普食。

(4)静脉输液与用药：禁食期间静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡。

必要时给予完全维肠外营养，以满足机体高代谢和修复的需要，并提高机体抵抗力。

术后继续使用有效的抗生素，控制腹腔内感染。

(5)鼓励患者早期活动：手术后患者多翻身，及早下床活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连。

(6)腹腔引流护理：术后应正确连接引流装置，引流管应贴标签注明其名称、引流部位，妥善固定，保持引流通畅。

普通引流袋每日更换，抗反流性引流袋可2-3日更换一次，更换时严格遵守无菌操作原则。

引流管不能高于腹腔引流出口，以免引起逆行性感染。

观察并记录引流液的性质和量，若发现引流液突然减少，患者伴有腹胀、发热，应及时检查管腔有无堵塞或引流管是否滑脱。

(7)受损器官再出血的观察与护理：①多取平卧位，禁止随意搬动患者，以免诱发或加重出血。

②密切观察和记录生命体征及面色、神志、末梢循环情况，观察腹痛的性质、持续时间和辅助检查结果的变化。

若患者腹痛缓解后又突然加剧，同时出现烦躁、面色苍白、肢端温度下降、呼吸及脉搏增快、血压不稳或下降等表现；腹腔引流管间断或持续引流出现鲜红色血液；血红蛋白和血细胞比容降低，常提示腹腔内有活动性出血。

一旦发生以上情况，通知医生并协助处理。

③建立静脉通路，快速补液、输血等，以迅速扩充血容量，积极抗休克，同时做好急诊手术准备。

(8)腹腔脓肿的观察与护理：剖腹探查术后数日，患者体温持续不退或下降后又升高，伴有腹胀、腹痛、呃逆、直肠或膀胱刺激症状，辅助检查血白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高，多提示腹腔脓肿形成。

伴有腹腔感染者可见腹腔引流管引流出较多浑浊液体，或有异味。

主要护理措施：合理使用抗生素，较大脓肿多采用经皮穿刺置管引流术或手术切开引流术；盆腔脓肿较小或未成形时应用40-43℃水温保留灌肠或采用物理透热等疗法，给予患者高蛋白、高热量，高维生素饮食或肠外营养。

（三）【健康教育】
1.患者住院2-3周出院，出院时复查CT或B超，嘱患者每月复查1次，直至脾损伤愈合，脾脏恢复原形态。

2.嘱患者若出现头晕、口干、腹痛等不适，均应停止活动并平卧，及时到医院检查治疗。

3.继续注意休息，脾损伤未愈合前避免体力劳动，避免剧烈运动，如弯腰、下蹲、骑摩托车等。

注意保护腹部，避免外力冲撞。

4.避免增加腹压，保持排便通肠，避免剧烈咳嗽。

脾切除术后，患者免疫力低下，注意保暖，预防感冒，避免进入拥挤的公共场所。

坚持锻炼身体，提高机体免疫力。

五、参考文件
（一）《临床护理技术规范》（广东省第2版）
（二）《外科护理学》（第6版）
六、流程图
无。