一、呼吸困难的分诊要点(一)根据发病的缓急分诊1．发生急骤的呼吸困难突然发生并持续存在者，常见于自发性气胸、肺梗死。

发病急，常见于急性左心衰竭、支气管哮喘、周期性麻痹。

2.发生缓慢的呼吸困难常见于阻塞性肺气肿、支气管炎、肺纤维化、慢性充血性心力衰竭、大量胸腔积液、腹水。

(二)吸气性、呼气性、混合性、中枢性呼吸困难及精神性呼吸困难的鉴别1.吸气性呼吸困难，病变为上呼吸道梗阻。

吸气显著困难，可发生喉鸣，由于胸腔在吸气时负压增加，故可有三凹现象，见于喉水肿、异物、白喉。

2.呼气性呼吸困难，病变在小支气管。

由于其水肿、狭窄或组织弹性减低，表现为呼吸困难，呼气相对延长，见于肺气肿及支气管哮喘。

在肺气肿时呼吸音减弱，在哮喘时两肺满布哮鸣音。

3.混合性呼吸困难。

吸气及呼气均感困难，见于大面积肺炎而使呼吸面积减少，或因胸膜炎、肋骨骨折，胸痛而不敢呼吸。

4.中枢神经性呼吸困难。

因中枢神经病变影响呼吸中枢，临床表现为呼吸节律改变或呼吸暂停。

5.精神性呼吸困难。

常见于癔症，表现为浅而快的呼吸，因二氧化碳过度排出而发生呼吸性碱中毒，血浆钙离子浓度降低，肌肉抽搐。

．(三)哮喘的鉴别哮喘主要分心源性、肺源性及肾源性3种。

肾源性哮喘见于尿毒症，表现为深大的呼吸，称为Kussmaul呼吸，肺部检查无哮鸣音，但有高血压、贫血、蛋白尿，临床诊断并不困难。

但心源性哮喘见于急性左心衰竭，肺源性哮喘见于支气管哮喘，有时鉴别相当困难。

(四)深而大的呼吸，即Kussmaul呼吸，见于代谢性酸中毒。

浅而快的呼吸则见于癔症、肺炎、腹膜炎。

(五)夜间阵发性呼吸困难为早期左心衰竭的典型症状。

(六)端坐呼吸常见于左心衰竭、自发性气胸及支气管哮喘。

(七)呼出气味有助于诊断。

酮症酸中毒呼出气味为烂苹果味儿，尿毒症呼出气味有尿味，而这两者皆可发生深而大的呼吸。

二、胸痛的分诊要点1．危急指征。

凡患者表现出面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常，不论其为何种原因，均属危急状态，需立即给氧，心电监护及开发静脉。

2．起病急骤。

患者起病后速达高峰，持续性胸痛，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层动脉瘤、气胸、纵隔气肿、食管破裂等。

但某些肌肉骨骼疾病，如肋软骨断裂、肋间肌痉挛等，亦可突然发病。

3.胸痛伴有血流动力学改变(低血压和或颈静脉怒张)则提示致命性胸痛，如心脏压塞、张力性气胸、急性心肌梗死、巨大肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤、主动脉破裂、充血性心力衰竭及大量心包积液等。

4.胸痛伴有呼吸困难，见于气胸、纵隔气肿、胸膜炎、肺栓塞、肺动脉高压、心肌梗死、主动脉瓣病变、肺炎等。

5.胸痛伴有腰背痛，见于腹腔脏器及主动脉夹层动脉瘤。

6.胸痛伴有呼气加重，应考虑胸膜炎、肺炎、肺梗死、气胸、纵隔气肿、食管穿孔等。

7.胸痛伴有吞咽加重，应考虑食管、纵隔及心包疾病。

8.首次发病，应考虑急性心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤、肺栓塞、气胸、食管破裂。

三、腹痛的分诊要点(一)根据发病缓急分诊1．突然发作性剧痛伴病情迅速恶化，提示空腔脏器穿孔、脏器破裂和血管意外(如动脉瘤破裂)。

2．突然发作性剧痛，如胆绞痛、肾绞痛。

3.突然发作性疼痛并很快加重，如急性胰腺炎、小肠扭转、肠系膜血栓形成、异位妊娠及卵泡囊肿破裂。

4.疼痛逐渐发作并渐渐加剧，如腹腔内感染、腹膜炎、阑尾炎等。

(二)根据腹痛性质分诊1.持续性痛(钝痛、锐痛、刺痛)突然发作，呈持续性，大多为腹腔内实性脏器炎症、脓肿破裂或空腔脏器穿孔后刺激腹膜、脏器肿大被膜的过度牵扯和血液淋巴途径感染等所致，如急性胰腺炎、急性阑尾炎、肝胆疾病、脾破裂、消化道穿孔、肠梗阻、肝炎、肝肠肿、肝癌等。

2.阵发性疼痛，由空腔脏器滑肌痉挛性收缩或由结石等导致的急性梗阻引起，如肠绞痛、肾癌等。

3.持续性疼痛阵发性加重，常见于急性胰腺炎，为炎症合并梗阻所致。

4.钻顶样痛阵发性发作，辗转不安，常见于胆道蛔虫病。

5.间歇性痉挛性疼痛或突发加重：如胃肠炎；如周期性变化逐渐加重，间歇时疼痛减轻，考虑小肠机械性梗阻、急性胰腺炎、肾绞痛。

每个人对疼痛的反应有个体差异。

一般地，空腔脏器穿孔、肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等疼痛剧烈，脾破裂、异位妊娠破裂等出血性腹痛次之，阑尾炎等更次之。

(三)根据腹痛的部位分诊1.右上腹痛，常见于肝胆疾病，也可见于右膈胸膜炎、右肋间神经痛、急性心肌梗死、急性右心衰竭。

2.中上腹及脐部痛，常见于胃、十二指肠的各种病变，急性胰腺炎，急性出血性坏死性肠炎，肠系膜血栓形成，主动脉夹层动脉瘤等，也可见于急性心肌梗死。

3.左上腹部痛，可见于脾脏各种病变(脾破裂、脾梗死)、左月角胸膜炎、左肋间神经痛等。

4.侧腹部腹痛(腰部)，肾、输尿管的各种病变，肌肉筋膜病变。

5.右下腹痛，常见于急性盆腔炎、急性局限性肠炎、右侧嵌顿性腹股沟疝或股疝，右侧卵巢、输卵管病变。

6.下腹痛，常见于急性盆腔炎、异位妊娠破裂、痛经等。

7.左下腹痛，常见于急性乙状结肠炎症，左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝，左侧卵巢、输卵管病变。

8.部位不定或弥漫性腹痛，腹内病变常见的有腹膜炎、急性肠穿孔、肠梗阻等，腹外病变常见的有糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、铅中毒等。

9．放射痛、局部转移痛，如胆囊炎致上腹痛可放射至右肩胛下；典型阑尾炎可由上腹痛转至脐周，再转移至右下腹；输尿管结石绞痛，疼痛科向侧腹、腹股沟和会阴部放射。

(四)根据伴随症状分诊阑尾炎、阑尾脓肿、胆囊炎、化脓性胆管炎等常伴发热，肝胆疾病常伴黄疸，急性腹腔内出血常伴休克，血尿多见于肾、输尿管结石，急性机械性肠梗阻多伴肠型、肠鸣音亢进或气过水声。

(五)根据诱因或加重因素分诊有不洁食物史为肠道疾病；胃穿孔多为饭后腹痛；空腹腹痛多见于十二指肠溃疡；脂肪餐及酒后(暴饮暴食)，多见急性胰腺炎、胆道和胆囊疾患；胆囊炎、胆石症腹痛常在夜间发作。

肠、胃穿孔侵及腹膜壁层时，咳嗽、体位改变可使疼痛加重。

四、几种常见急腹症的临床特点(一)胃、十二指肠穿孔有溃疡病病史，多在饭后发生。

上腹部突然发生剧烈持续疼痛，伴上腹压痛、腹肌紧张及反跳痛。

随后可扩散至全腹，全腹可呈板状腹，被动体位，深呼吸受限，肠鸣音消失，肝浊音界可消失，并出现移动型浊音。

严重者可出现休克，X线片有时可见膈下气体。

(二)急性胆囊炎、胆石症多见于中年女性，常在饱餐油腻食物后诱发。

起病急，多为右上腹持续疼痛伴阵发性加重，可放射至右肩及肩胛下区，右上腹有压痛及肌紧张，常有莫菲征(Murphy)阳性，伴有恶心、呕吐、发热及黄疸，超声波检查有助于诊断。

(三)急性胰腺炎常在酗酒或暴饮暴食后发生，为上腹中部持续性剧痛，可向左腰背部放射．上腹部有压痛，严重者有肌紧张，伴恶心、呕吐及发热。

血清及尿淀粉酶增高常为诊断的重要依据。

(四)胆道蛔虫可有吐虫史，起病急．上腹剑突下有深压痛，无肌紧张体征与剧痛不平卧。

常有恶心、呕吐或吐出蛔虫。

(五)急性阑尾炎无诱因，多先表现为上中腹钝痛．后转移至右下腹持续性疼痛，逐渐加重，可伴恶心、呕吐。

查体右下腹麦氏点有明显压痛，严重者已累及腹膜壁层，可出现肌紧张及反跳痛，外周血白细胞数升高。

(六)急性机械性肠梗阻多为上腹或脐周阵发性绞痛，伴有反复呕吐、腹胀，无排气排便，腹部可见肠型，肠鸣音亢进或有气过水声。

绞窄性梗阻(影响肠壁血液循环)腹痛为持续性，可伴有腹膜刺激征，有休克表现。

部分肠梗阻则症状较轻，可有排气排便。

X线腹部透视可见肠管内积气和液平。

(七)腹部闭合性损伤常见于肝、脾破裂。

有外伤史，多起病急，肝、脾部位即右上腹或左上腹有钝痛，伴肌紧张。

内出血至腹腔时-可有移动性浊音，内出血量多时可伴有休克。

腹腔穿刺可抽出鲜血。

(八)宫外孕破裂见于育龄期妇女，有停经史。

起病突然，腹痛先在患侧下腹，继之扩散到全腹，以下腹痛为主，有下坠感，呈持续性伴阵发加重。

查体下腹部有明显压痛伴肌紧张，子宫有早孕症，宫颈举痛，后穹窿饱满触痛明显，若在后穹窿穿刺可抽出不凝的血。

(九)肾、输尿管结石起病突然，疼痛位于患侧腰部，沿输尿管向下放射，可至会阴部，常伴血尿。

患者痛苦不安，面色苍白，大汗甚至虚脱。

(十)少数急性心肌梗死可表现为腹痛，对于老年人、高血压患者应提高警惕。

(十一)急性胃炎常有暴饮暴食或不洁食物史。

发病急，上腹持续疼痛有时伴阵发加剧，上腹偏左有轻压痛，伴恶心、呕吐，用阿托品等药物可缓解。

急性胃炎无特异性诊断指标，某些急腹症早期表现极似急性胃炎，如早期阑尾炎、急性胰腺炎、肠梗阻等。

五、急腹症的鉴别要点(一)外科急腹症1.一般先有腹痛，然后出现伴随症状。

2.腹痛定位明确，性质明显，特点是出现固定性压痛、反跳痛和肌紧张。

(二)内科腹痛1．一般先出现发热、头痛、胸痛、气促，然后出现腹痛。

2.腹痛定位不明确，一般无反跳痛和肌紧张。

(三)妇科腹痛1.腹痛以下中腹为主，并向会阴部放射。

2.有白带增多、阴道出血、内出血。

3.腹痛与月经史、生产史有关。

(四)鉴别哪一类急腹症1.炎性病变缓慢，腹痛由轻转重，呈持续性。

有明显的腹膜刺激征。

伴全身中毒症状，白细胞数增加，高热。

2.梗阻性病变突然发病，阵发性腹痛。

恶心、呕吐早期为反射性，后期为逆流性，初期无腹膜刺激征。

3.穿孔性病变突然腹痛，迅速出现腹膜刺激征。

有气腹表现。

4.出血性病变呕血、尿血、便血。

出现进行性贫血，心率增快，血压下降，失血性休克。

腹膜穿刺不凝血，大于500ml可有移动性浊音。

一5.绞窄性病变病情发展迅速，持续腹痛，阵发性加重。

易出现腹膜刺激征。

恶心、呕吐明显，出现脱水和酸中毒，晚期出现休克。

六、呕血的分诊要点(一)出血量的估计，判断病情危重程度出血量的估计（二）呕血与咯血的区别：1．鼻、咽、口腔等部位出血后吞下，如鼻出血、拔牙出血及食用禽、畜的血液引起黑粪。

2．口服某些药物，如铁剂、铋剂、炭剂或某些中药等可使大便呈黑色，但无光泽，便隐血试验阴性。

七、恶心、呕吐的分诊要点(一)中枢性呕吐1．神经性呕吐其特点为病程较久，多发生于青年女性，反复发作，呕吐多发生在饭后，为小量多次，常不伴有恶心。

呕吐不费力，多伴有神经官能症。

呕吐的发生与精神及情绪因素加重有关，虽然有频繁的呕吐但体重并不降低。

2．颅内压增高颅内占位性病变、脑炎及脑膜炎等均可使颅内压增高而发生呕吐，呕吐多呈喷射性，而且严重，多不伴有恶心，常有较剧烈头痛。

3．第Ⅷ脑神经疾病临床常见者有梅尼埃病[美尼尔(Meniere)综合征]、晕船、晕车等。

多伴有眩晕。

呕吐较重，亦可呈喷射性，呕吐与体位变动有关。

4．脑血管病如偏头痛时可发生严重的恶心、呕吐，同时有严重头痛，面色苍白。

5．化学感受器触发区受刺激这类呕吐常伴有明显的恶心。

如酮症酸中毒、低血钠、低血氯、尿毒症、甲状腺危象、妊娠呕吐、药物引起的呕吐等。

(二)反射性呕吐1．头部器官疾病如急性闭角型青光眼，因眼压突然升高，发生恶心呕吐，同时多伴有剧烈的头痛及视力障碍。