临床思维ppt课件
[优点]书写简便、省时;便于微机管理,格式规 范化。
2、必要时进行试验性治疗,对病情进行 动态观察
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二、临床思维方法
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运用辨证唯物观点指导临床诊断
(一)现象与本质 (二)主要矛盾与次要矛盾 1、重视病人主诉 2、抓最有诊断意义的症状和体征 3、注意各症状间相互联系和动态变化 (三)局部与整体 (四)共性与个性 (五)典型与不典型
疾病诊断步骤和 临床思维方法
西南医院内科教研室 吴莪如
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一、诊断疾病的步骤
Ⅰ、搜集资料(Data colleetion)
应注意以下几点 1、真实性:病史的可靠性;化验假(+)、假
(--) 2、系统性: 3、全面性:
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Ⅱ、分析综合,形成印象 (Impresson)
休息天数及其它
2、****
医师签名:
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(二)住院病历 Admissison history
姓名 性别 年龄 婚否 民族 籍贯 病史叙述者可靠程度
部别或单位 职务或职业 入院日期 病史采取时间 病历完成时间 临时地址 永久地址
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主诉*****
现病史******
部、腹部、脊柱与四肢、神经系统等。连续 书写)
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专科情况:*****
检验及其它检查****
初步诊断
1、****
2、****
3、****
军医签名***
修正诊断或最后诊断(用红笔书写)
1、***
2、***
3、***
签名:
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日期
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(三)再次住院病历
(四)表格式/电子病历
眼:*** 耳:*** 鼻:***
口腔:*** 颈部:***
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胸部: 肺脏 视诊:**** 触诊:**** 叩诊:**** 听诊:****
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心脏 视诊:**** 触诊:**** 叩诊:**** 听诊:**** 周围血管征:
右(cm) 肋间 左(cm) Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
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(一)门诊病历
初诊记录
2001-9-6(急诊应把时间具体到小时、分)
主诉(扼要记录现病史和与本次疾病有关的过去史、 个人史和家族:辅助检查(化验、X光)初步诊断:Impression
药物治疗(剂量、天数) 1、****
左锁骨中线距前正中线( )cm
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腹部: 肺脏 视诊:**** 触诊:**** 叩诊:**** 听诊:****
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外生殖器及肛门:**** 脊柱与四肢:**** 神经系统:**** 专科情况:**** 检验及其它检查:
血:*** 尿:*** 粪:*** 特殊检查:
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病历编写
Medical recoid
西南医院内科教研室 吴莪如
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一、病历书写的重要性
1、医疗质量、学术水平的反映
2、医、教、研、法的原始资料
二、病历书写的基本要求
1、内容要真实
2、格式要规范
3、描述要精练、恰当 4、书写要全面清晰
三、病历的种类、格式和内容
病 (三)多考虑器质性疾病 (四)充分应用有确诊意义的有关检查 (五)应用循证医学基本原理,对各种诊断方法
进行系统性评价和分析 (六)临床医生诊断思维的10个步骤(P574)
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三、临床诊断的内容和格式
(一)病因诊断:Pathogenic diagnosis (二)病理诊断:Pathologic diagnosis (三)病理生理诊断:Pathophysiological
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小结/摘要
用100--300字左右简明扼要地综合病史特点、 阳性检查结果、重要的阴性结果及有关检 验数据。
最后诊断(用红笔写) 初步诊断
1、***
1、本科主要疾病
2、***
2、本科次要疾病
3、***
3、他科疾病
医师签名:***
**年**月**日
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住院医师签名/实习医师签名
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临床诊断思维的基本原则
(一)实事求是原则 (二)简化思维程序原则 (三)“一元化”原则 (四)用发病率观点选择诊断的原则 (五)按发病机制和治疗需要选择诊断的原则
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确立诊断注意事项
(一)尽可能以一个病解释病全部临床表现 (二)首先考虑常见病,可治病,多发病,流行
1、推理诊断法:(直接诊断法) 2、排除诊断法:Diagnosis by exclusion a、列出主要病征作为鉴别诊断的依据 b、提出一组可能的疾病 c、根据疾病表现,逐个排除,得出可能性最大
的疾病
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Ⅲ、验证或修正诊断 (Diagnosis correcting)
1、反映疾病本质的规律有一个暴露过程, 在发展过程的一定阶段才表现出来
过去史******
系统回顾:
传染病史****
呼吸系统****
循环系统****
消化系统****
泌尿生殖系统**** 造血系统****
…….
个人史(包括婚姻、月经及生育史)****
家族史******
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体格检查
体温** 脉搏** 呼吸** 血压** 一般情况****
皮肤、粘膜**** 淋巴结**** 头部及其器官****
diagnosis (functional diagnosis) (四)疾病分型与分期 (五)并发症诊断 (六)伴发病诊断
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四、临床诊断的误区—常见误、漏诊 的原因
(一)客观因素 1、病史不完整/失真; 2、查体不合作,检验误差; 3、病情复杂/罕见/不典型 (二)主观因素 1、先入为主,主观臆断 2、医学知识不足,缺乏临床经验
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入院记录 Admission notes
姓名 性别 年龄 婚否 民族 病情陈述者
籍贯 部职别 入院日期 病历采取时间 病历完成时间 地址 :永久
临时
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主诉***** 现病史******
过去史****** 个人史****** 家族史****** 体温**,脉搏**,呼吸**,血压** (一般状况、皮肤、淋巴结、头颅、颈部、胸