６.处理方案维护了病人的最佳利益。
第二节 以问题为导向的诊疗模式
全科医疗所指的临床问题不仅仅指疾病， 而更加强调的是病人的主诉、常见症状、体征、 诊断性试验检查结果，以及与病人的疾病和健 康有关的心理、行为、社会、经济、文化等方 面的问题。
一、全科医疗常见临床问题 （一）常见症状 （二）常见疾病 （三）以问题为导向的健康档案记录
（二）临床推理与判断
1.临床推理的类型
（1）模型辨认：这是对于已知疾病的诊断标准 、图像或模型相符合的病人问题的即刻辨认。这 类诊断仅靠病人便可得出。
1.临床推理的类型
（2）穷尽推理或归纳法：这种方法意味着不管病 人的主诉如何，医生都需要极其详细地全面询问 病史并进行完整的查体以及常规实验室检查，对 所有生理资料进行细致的、一成不变的系统回顾 ，然后收集所有的阳性发现，进行归纳推理，得 出可能的诊断。
一、以病人为中心的全人照顾的思维定式 （第二章介绍了）
二、全科医生的临床推理与判断
全科医生与所有医生一样，最基本的任 务就是识别并处理病人的疾患。首先要明 确本次诊断的目的与性质。
（一）临床资料收集
1 . 病史、查体和实验室检查在诊断中的 作用
2 . 全科医生对心理、社会资料的采集： 如病人对于其疾患的期望、对疾患的感受 以及与该疾患相伴随的恐惧等。
二、社区常见健康问题的临床特点 1.大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 2.大部分健康问题都处于未经组织的原始状态 3.常伴随大量的心理、社会问题 4.急性，一过性或自限性疾病的比例较高 5.慢性病患多、持续时间长，对健康影响大 6.社区人群的患病率与医院就诊人群大不一样 7.健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 8.问题的原因和影响通常都是多维度的和错综复杂的 9.社区健康问题与大医院的处理策略不同
1.临床推理的类型
（3）假设——演绎法：这种方法有两个步骤：第一 步，从有关病人的最初线索中快速形成一系列可能 的诊断假设或行动计划；第二步，在这些假设中推 出应该进行的临床和实验室检查项目并实施，根据 检查结果对系列假设逐一进行排除，最后得出可能 的诊断结果。
2.临床诊断思维的基本程序与判断过程
治疗的最终目标可包括以下六个方面：
1.治愈疾病：如杀死微生物、切除肿瘤等。
2 . 预防疾病复发：如急性风湿热恢复期用抗生素预防复 发、精神分裂症患者在稳定期仍需服药以免再次发作。
3.限制结构或功能创伤的继续发展。
4 . 预防并发症的发生：如无症状的高血压病人服用利尿 剂、有心律失常的病人服用阿司匹林预防血栓形成。
应制定明确的转诊指征，做好转诊前的必要准备。
第四节 临床辩证思维与逻辑思维
一、临床辩证思维
必须处理好以下辩证的临床关系：
1.现象与本质
2.器质性与功能性
3.疾病的一元与多元 4.常见于少见
5.全身与局部
6.典型与非典型（个性与共性）
7.良性与恶性
8.主要矛盾与次要矛盾
9.诊断的问号与句号 10.动与静
最佳诊疗方案必须是
１ . 医生认为是目前效果最好、代价最小、最适合病 人的方案； ２ . 病人及其家庭能接受处理方案所涉及的程序、条 件和结果； ３.病人及其家庭有资源执行这一方案；
４ . 医生、病人及其家庭有信心和能力执行这一 方案；
５.处理方案已考虑到病人及其家庭的意愿、价值 观，拥有的资源和主观能动性；
5 . 缓解现有的症状：如使用激素、止痛药、抗抑郁药、 抗炎药等。
6 . 让病人舒适而有尊严地死亡：如缓解症状、减轻痛苦 、维护病人的自尊和尊严、提高生命质量等。
（二）临床处理的基本思维程序 一般分三个阶段：
1 . 处理（治疗）方案的扩展阶段，要考虑尽 可能全的各种备选方案； 2.不适合方案的排除阶段 ； 3.最佳处理方案的认定阶段。
2.对留下继续观察和治疗的病人： （1）让同事与病人均知道问题； （2）告知病人可能的结果； （3）确认病人已明白你要连续观察他的病情；
症状类型及其相关症状
功能性
危险症状或 病情是否紧急
器质性
急性
慢性
急性
慢性
家庭或生活事件 具体的精神症状
最可能或严重的 或易漏诊误诊
的疾病
临床症状的诊断鉴别分类图
最可能或严重的 或易漏诊误诊
全科医疗的临床思维和诊疗模式
（含临床诊断与处理）
福建医科大学公共卫生学院 郑振佺
第一节 全科医疗临床思维概述
全科医学的临床思维应体现的基本特征 是：以病人为中心、以问题为导向的临床 思维；按照辩证思维、逻辑思维、系统思 维方式全面、综合、整体地认识问题及问 题之间的相互关系；运用流行病学和询证 医学的科学思维方法评价与决策临床问题。
全科医生应根据疾患的性质，正确地作出临床处理的 决定，为此首先明确处理目标。基本的治疗目标有： （1）等待观察，利用时间作为诊疗手段； （2）根治（治愈）性治疗；（3）诊断性诊疗； （4）姑息性治疗；（5）预防性治疗；（6）对症治疗； （7）支持性疗法；（8）康复性治疗；（9）转诊； （10）临终关怀照顾
的疾病
二、全科医疗的基本诊疗流程图
病人临床表现
评价或诊断性检查
是
是急重病人吗？
否
开始治疗
是
需要进一步检查吗？
否
进一步处理
再评价
恢复了吗？
是
已康复
பைடு நூலகம்
否
转诊给专科医生
一般转诊目的有： 1）化验、辅助检查； 2）确诊； 3）治疗； 4）专科复诊、随访； 5）规定的转诊项目（某些传染病、地方病等）； 6）病人的要求等。
第三节 全科医疗的诊疗流程和管理要求
一、首先要识别或排除可能会威胁 病人生命的问题
（一）首先要识别或排除可能会威胁 病人生命的问题
（二）诊断鉴别分类和危险问题标识法 1.诊断鉴别分类 2.危险问题标识法 3.鉴别诊断方法
（三）管理临床重要问题和不确定问题时的要 求
1.重要的问题先办，以明确或怀疑有危险问题自己又 无法处理的病人要及时转诊。
（1） 病史的收集与分析 （2） 进行模型辨认并形成诊断 （3）将这些假设按照疾病的发生率、严重程度和 可治疗性排列优先顺序 （4） 继续向病人提问来检验假设 （5）根据病史与问诊所获得的信息有针对性地查 体或实验室检查 （6）进行诊断性处理来验证
三、临床处理目标与思维程序 （一）要明确临床处理目标