第十篇五官第一章眼第一节 X线检查方法一、平片检查1．普通摄影(1)眼眶20°后前位(眼眶正位)或23°后前位(柯氏位)显示眶窝及眶壁结构，并可观察附近鼻窦及前颅凹底部。

(2)眼眶侧位：显示眶窝、眶顶及眶底，并可观察蝶窦及蝶鞍。

(3)53°后前斜位(视神经孔位)显示视神经孔、眶上裂、眶顶、眶内壁、同侧额窦及后组筛窦。

2．体层摄影可较清晰显示眶壁结构。

一般可采用正位(冠状面)、侧位(矢状面)及53°后前斜位(视神经孔位)体层摄影。

二、造影检查1．眼眶肌圆锥造影可分为气体和阳性碘剂对比剂两种。

(1)空气眼眶造影：按一般球后穿刺方法，常规消毒、局麻后，从眶下缘中、外1/3交界处向眶窝后上内方穿刺，先用过滤空气2～3ml注入球筋膜囊内，再进针深3～4cm，达肌圆锥内，若抽吸无回血即注入空气10～15ml。

退针时，向肌圆锥外注入2～3ml空气，然后拔针。

(2)阳性对比剂眼眶造影：常用有机碘制剂，如泛影葡胺等，用普鲁卡因稀释，浓度宜控制在20％左右。

常规球后穿刺，注入3～5ml对比剂，向肌圆锥内注入3～5ml对比剂，勿使对比剂溢出肌圆锥，以免妨碍对肌圆锥影像的观察。

上述检查于注射完毕拔针后，应立即摄眼眶正位和侧位片。

此造影方法用于眶内肿物的定位。

有眼部急性或慢性炎症、眼球穿通伤者忌用眼眶肌圆锥造影。

造影反应一般较轻。

如眼部肿胀、疼痛、结膜下出血、视力障碍等，可密切观察或对症处理。

2．眼眶血管造影眼眶血管造影分为眼动脉和眶静脉造影两种方法，用于眼球突出的病因鉴别，对于血管性病变的诊断更有价值。

眶内急性炎症时忌用。

眼动脉造影采用颈内动脉造影显示眼动脉，用于眼动脉瘤、海绵窦动静脉瘘等血管疾病。

眶静脉造影可经内眦或额静脉穿刺，或经面静脉切开插管，快速注入60％泛影葡胺8～l0ml(用穿刺法应压迫同侧额静脉)，立即摄正位或华氏位片和侧位片。

3．泪囊造影用以观察泪道和泪囊的形态大小、行径和通畅情况，主要用于泪囊及鼻泪管慢性炎症、瘘道及肿瘤诊断。

泪道急性炎症忌用。

其方法是常规消毒、局麻后，用泪道针向上或下泪小管内注入1～2.5ml对比剂，对比剂用碘油、碘苯酯或有机碘水。

未插泪道针的另一泪小管插入泪点扩张器，以防返流。

充盈5分钟和15分钟后分别摄眼眶正位和侧位片。

第二节眼部正常X线表现一、眼眶平片1．眶壁正位片上，眶窝形似四方形，两侧对称。

眶上壁(眶顶)：由额骨眶缘及水平部和蝶骨小翼组成。

呈弧形上突之骨壁。

外上部呈新月形，为泪腺窝影。

眶顶部呈不规则多弧状，为颅腔侧脑回压迹。

内上方与额窦毗邻。

蝶骨小翼呈边缘规则锐利的长三角形致密影，底朝内，尖向外上方。

眶上孔多显示不清。

眶内壁：由上颌骨额突、泪骨、筛骨纸板和蝶骨体等组成。

呈2～3条细薄而锐利的线状影。

眶下壁：又称上颌窦顶壁。

由下颌骨、颧骨和腭骨组成。

眶下缘呈弧线状致密影。

其中部可见扁圆形或半圆形影，为眶下神经管轴向投影。

眶外壁：由颧骨额突和额骨颧突组成，呈弓形影，可见额颧缝。

外侧壁后部为蝶骨大翼与相邻颞骨外板轴向投影，在眼眶外半部，自上方斜向下内方形成一致密线影，与眶窝重叠，为无名线(眶斜线)。

2．眶窝密度眶窝密度均匀，两侧对称。

晶体或玻璃体退行性变时偶可钙化。

3．视神经孔53°后前斜位上，投影于眼眶的外下象限，眶上裂的内上方，与眶上裂仅以薄骨板相隔，呈圆形或卵圆形透明影，边缘骨皮质线光整。

视神孔内邻蝶窦、筛窦，其上方为蝶骨小翼，外下为眶上裂。

视神经孔分甲、乙两径线，其内上缘至外下缘最大间距为甲径，长约4～8mm；同甲径垂直的孔径为乙径，长约4～5mm。

两侧视神经孔形态大小基本相同。

视神经孔内的视神经与眼动脉间的结缔组织膜可完全或部分钙化，而呈双孔型或葫芦状。

有时视神经孔与眶上裂间骨板可缺如。

蝶骨小翼或前床突气化之气房影易与视神经孔混淆。

4．眶上裂20°后前位片于蝶骨大、小翼间多显示为三角形透明影，其边缘完整锐利，两侧眶上裂多对称。

5．眶下裂中心线头侧倾斜20°头颅后前位片，可显示两侧眶下裂，呈眶外壁与底壁间之透明影，为由上内斜向下外的窄三角形透明影，边缘清楚，两侧形状可不对称。

二、造影正常X线表现1．阳性对比剂眼眶造影表现肌肉圆锥内注入对比剂，弥散于圆锥内脂肪组织中，而肌肉与视神经分别由肌膜和视神经膜包绕，无对比剂充盈。

(1)正位像：注入对比剂量较大，肌肉圆锥呈类圆形致密影，居眼眶中心；对比剂量少，则致密影之上、下、内、外缘出现光滑弧形压迹，为四条直肌轴位像。

肌肉圆锥致密影中心偏内侧示直径约4mm 圆形透明影，为视神经轴位像。

(2)侧位像：充盈对比剂的肌肉圆锥呈横置锥形致密影，前方的基底呈后凸弧形，为眼球后缘；锥尖在后方，显影较淡。

体层摄影显示较清楚。

若为眼眶气体造影，上述眼窝结构形成相反的透明度和致密度。

2．眼眶静脉造影正常X线表现(1)正位像：眼上静脉呈内侧边缺如的平行四边形。

第一二段夹角为50°～60°，第二三段夹角为110°，此因该静脉先向外、上、后行，继而向下、外、后行，然后向内、下、后行，经眶上裂入颅，汇入海绵窦。

(2)侧位像：眼上静脉靠近眶顶，几近平行，前段突向上，后段微曲向下，后端止于海绵窦。

3．眼动脉造影正常X线表现(1)前后位像：眼动脉居眶窝内侧或内上方，向外上迂曲。

(2)侧位像：眼动脉自颈内动脉虹吸部分出后，先稍向前上，随之向前下折转或近水平方向前行，继而向上弯曲前行，末段迂曲。

眼动脉经视神经管下部入眶后，其分支有视网膜中央动脉、肌支、睫状后动脉、眼上动脉及筛后、筛前动脉。

4．泪道造影正常X线表现泪小管呈细线状。

泪囊呈长豆形或瓜子状，上宽下窄，长10～12mm，宽4～7mm。

鼻泪管为线状，宽2mm以下，可稍迂曲，因管腔内瓣或黏膜皱襞，管壁可不规则。

第三节眼部异常X线表现一、眼眶平片异常X线表现1．眼窝形状、大小改变(1)眶窝普遍增大：通常为眶内生长缓慢的占位性病变如肿瘤等，引起眶内压长期增高所致。

X线表现为眶窝增大．轮廓变圆，眶壁骨质吸收。

(2)眶窝局限性增大：邻近眶壁的眶内占位病变可致邻近眶壁外膨，如泪腺病变可引起泪腺窝增大，向外膨出。

(3)眶窝小：见于无眼球、小眼球或婴儿期眼球摘除术后。

眶壁骨增生性病变或眶周病变向眶内延伸或突出，如骨瘤、骨纤维结构不良或额、筛窦粘液囊肿等，也可致眶窝缩小。

2．眶壁骨改变(1)眶壁骨密度减低：①普遍性骨密度减低，多与眶窝明显增大并存；②局限性骨密度减低(骨破坏或骨缺损)，可由眶内肿瘤、眶周病变、邻近眶窝之颅内疾病及眶骨转移瘤所引起。

(2)眶壁骨密度增高：普遍性骨密度增高，如骨纤维结构不良，伴眶窝变小；局限性骨密度增高，于眶骨骨瘤、蝶骨嵴脑膜瘤、眶骨骨膜炎等病变时可出现。

3．眶窝软组织密度改变(1)眶窝软组织密度增高：多见于眶内肿瘤。

眼球肿瘤或眼球增大、眶内出血、水肿，均可致眶窝软组织密度增高。

(2)眶窝软组织密度减低：见于无眼球、小眼球。

(3)眶内钙化：静脉曲张、血管瘤、血管畸形可见到静脉石或血管壁、血栓钙化。

眶内肿瘤如视网膜母细胞瘤、泪腺混合瘤、视神经胶质瘤等可发生钙化。

4．视神经孔改变(1)视神经孔扩大：其内径大于7mm或两侧比较径线相差大于1mm，提示视神经孔扩大。

肿瘤压迫所致之扩大，多为圆形，边缘锐利且有边缘骨质吸收。

眶内压或颅内压长期增高也可引起视神经孔扩大。

(2)视神经孔狭窄：少见，可见于先天发育异常。

视神经孔缺如见于先天性无眼畸形。

骨增生性病变如畸形性骨炎、石骨症、蝶骨嵴脑膜瘤及骨纤维结构不良等，可致视神经孔狭窄。

5．眶上裂改变(1)眶上裂增大与破坏：发生于眶内的眶尖区肿瘤可出现此征象，眶上裂边缘出现骨吸收或骨破坏。

后组筛窦黏液囊肿或肿瘤、垂体瘤或鞍区脑膜瘤均可引起眶上裂增大和破坏。

颈内动脉海绵窦段动脉瘤或海绵窦动静脉瘘也可致眶上裂扩大。

(2)眶上裂缩小：常与骨质增生病变如骨纤维结构不良、蝶骨嵴脑膜瘤等并存。

二、造影异常X线表现1．阳性对比剂眼眶造影异常X线表现(1)肌肉圆锥内充盈缺损：提示肿瘤形态、大小，表明肿瘤位于肌肉圆锥内。

若视神经区出现充盈缺损，且见不到正常视神经，则是视神经肿瘤的证据。

(2)肌肉圆锥变形：肌肉圆锥边缘受压、变形、轮廓不整，且与眶壁间距加大，为肌肉圆锥外肿瘤的表现。

2．眼眶静脉造影异常X线表现(1)静脉变形移位：依眼上静脉的移位方向及形态和角度的改变，可判断病变位置。

(2)静脉管径改变：静脉曲张或动静脉瘘示眶静脉扩张迂曲。

肿瘤压迫可致局部静脉变细、狭窄或闭塞、中断。

(3)病理血管：可显示眶内肿瘤病理血管及血管畸形异常血管。

3．眼动脉造影异常X线表现(1)眼动脉变形移位：此为眶内占位病变的诊断依据之一。

(2)眼动脉管径改变：眼动脉受压变细或闭塞；肿瘤供血动脉可增粗。

(3)病理血管：良性肿瘤可显示成熟细小血管；恶性肿瘤可出现粗细不一、形态不整的新生血管；血管畸形则可见粗大迂曲异常血管。

4．泪道造影异常X线表现主要显示泪囊扩张或狭小；泪囊内充盈缺损；鼻泪管扩张、狭窄或闭塞等异常征象。

第四节眼部常见疾病X线诊断一、眼部肿瘤眼部肿瘤较常见，良性肿瘤多于恶性肿瘤，并多为单侧病变，故临床上主要表现为单侧眼球突出。

眼部肿瘤分为眶内肿瘤、眶周与眶壁肿瘤以及颅内肿瘤眶内延伸三类。

(一)眶内肿瘤及囊肿可为原发或转移性眶窝内肿瘤，也可为各种囊肿。

依解剖部位分为眼睑及眼球表面肿瘤、眼球内肿瘤、泪器肿瘤和眶内其他组织结构的肿瘤。

其他可致单侧突眼的非肿瘤性病变，如炎性假瘤、血管性病变等，其临床与X线表现与肿瘤相似，故通常与眶内肿瘤一并叙述。

1．临床表现眶内肿瘤及其他占位性病变，主要表现单侧眼球突出或伴移位，并有眶部胀痛、眼球运动障碍、视力减退和眼底受压改变。

有时可触及包块。

2．X线表现(1)平片：眶内肿瘤平片阳性率较高，但具有定位和定性诊断价值的征象较少。

①眶窝软组织密度增高和眶窝普遍性增大：此征象可作为眶内占位性病变的诊断依据，但无定位和定性价值；②眶壁局限性骨改变和眶内病理性钙化；③眶壁局限性骨改变包括眶窝局限性扩大或破坏以及眶内病理性钙化，具有定位诊断意义，甚至有定性诊断价值；③眶上裂及视神经孔扩大、变形：见于球后或眶尖区以及累及视神经的肿瘤。

泪腺肿瘤可显示泪腺窝局限性向外膨出，边缘清楚并可有骨硬化，此为良性肿瘤征象；泪腺窝骨破坏，边缘不规则且模糊，则是恶性肿瘤的表现。

皮样囊肿和表皮样囊肿多起于眶骨骨膜下或眼睑。

邻近眶骨局限性外膨或骨缺损，边缘光整且有硬化。

视神经胶质瘤及视神经鞘脑膜瘤可致视神经孔扩大，边缘清楚。

视神经鞘脑膜瘤累及眶壁可引起局部骨增生硬化或伴骨破坏。

视交叉胶质瘤可向两侧眶内延伸，故可出现两侧视神经孔扩大。

视网膜母细胞瘤为最常见的眼球肿瘤，多见于3岁以下儿童。