产科护理之如何预防产后大出血发表时间：2012-03-26T13:26:56.227Z 来源：《心理医生》2011年6月（下）总第194期供稿作者：周三春[导读] 产后出血（postpartum hemorrhage）是指胎儿娩出后阴道24小时内出血量超过500ml，是分娩期的严重并发症。
周三春（浙江省乐清市第二人民医院浙江乐清 325608）【摘要】产后出血（postpartum hemorrhage）是指胎儿娩出后阴道24小时内出血量超过500ml，是分娩期的严重并发症。
而这一现象是导致产妇死亡的最主要原因之一，发生率约占分娩总数的１％～２％，一般多发生在产后２小时以内，如在短期内大量失血使产妇抵抗力降低，就容易导致产褥感染，休克较重持续时间较长者，及时获救，仍有可能发生严重的结发性垂体前叶功能减退（席汉综合征（Sheehan syndrome））后遗症，并出现产后大出血后综合征，及产后大出血后遗症。
因此要保障孕产妇的生命安全，必须得明确产后出血的发生机制，并采取合理措施有效地预防产后出血，降低产后出血的发生率。
【关键词】产后出血; 产前护理 ;宫缩乏力【中图分类号】R714.161【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）06-0201-02 1引言妇产科护理学是一门专业性、实践性很强的学科。
随着社会的发展、医学模式的转变,人们对健康的需求和服务质量的要求越来越高,临床实践中遇到前所未有的冲突与困惑。
由于妇产科服务对象是女性,并且在护理中存在许多不安全隐患。
因此在临床实践中，合理的产后护理方法可避免对胎儿及孕妇本身造成伤害。
本论文中就产后孕妇可能出现大失血这一现象，作出具体问题具体分析。
并从产前检查，确定不同产妇的身心理体特质是否会影响产后大出血、出血的诱导因素、及相应的解决措施等几个方面论述。
有利于在今后的临床实践中，遇到诸如产妇术后大出血这一状况，可采取正确合理的措施，将对产妇的身体伤害降到最小。
2根据孕妇身心理特征判定是否会影响产后出血2.１生理因素①资料与方法。
产科于２００５年１月至２０１０年１２月在本院分娩的１４７００例产妇做了统计，发生产后出血总人数为３７２例，发生率为２．５３％，其中有流产史者（包括人流，药流及自然流产）５１００例，发生产后出血２４１例，发生率为４．７３％②凝血功能障碍。
产妇患有血液病，重症肝炎，其后果也很严重，必须高度注意。
分娩时应到有条件的医院，以免发生意外。
③又如羊水过多、巨大儿、多胎妊娠时。
由于子宫过度膨胀，使子宫纤维过度伸长，产后也不能很好收复;生育过多过频，使子宫肌纤维有退行性变，结蒂组织增多，肌纤维减少而收缩无力等等，也是造成产后大出血的原因之一。
2.2心理因素。
精神过于紧张易导致产后大出血①若产妇在分娩时精神过于紧张，会导致子宫收缩力不好，这是造成产后出血的主要原因。
正常情况下，胎盘从子宫蜕膜层剥离时，剥离面的血窦开放可以出血，但当胎盘完全剥离并排出子宫之后，子宫收缩流血迅速减少。
即如果孕妇精神过度紧张则会造成子宫收缩不好，血管不得闭合，从而发生大出血。
②如产妇精神过度紧张，产程过长，使用过长，使用镇静药过多，麻醉过深，也可造成胎盘收缩无力，出现大出血。
2.3总结。
所以，产妇必须做好产前检查，对有产后出血史，患有出血倾向疾病如血液病、肝炎等，以及有过多次刮宫史的产妇，应提前入院待产，查好血型，备好血，以防在分娩时发生万一。
产后出血有时候很难预先估计，往往突然发生，所以做好保健很重要：如子宫收缩无力引起出血，应立即按摩子宫，促进子宫很快收缩，或压迫腹主动脉，以减轻出血量。
3诱导产后出血的病理因素根据上述事例并结合理论知识可总结产后出血原因如下：①宫缩乏力。
为产后出血的另一重要原因。
子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，往往可致胎儿尚未娩出时宫颈和（或）阴道已有裂伤。
保护会阴不当、助产手术操作不当也可致会阴阴道裂伤。
而会阴切开过小胎儿娩出时易形成会阴严重裂伤，过早会阴侧切也可致切口流血过多。
会阴阴道严重裂伤可上延达穹窿、阴道旁间隙，甚至深达盆壁，阴道深部近穹窿处严重撕裂，其血肿可向上扩展至阔韧带内。
分娩过程中，宫颈发生轻微裂伤几乎不可避免，通常裂伤浅且无明显出血，不作宫颈裂伤诊断。
出血较多的宫颈裂伤发生在胎儿过快通过尚未开全的宫颈时，严重时可向下累及阴道穹窿，上延可达子宫下段而致大量出血。
②胎盘因素。
胎盘因素引起的产后出血，包括胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和（或）胎膜残留。
胎盘部分剥离及剥离后滞留可因宫缩乏力所致。
胎盘嵌顿偶发生于使用催产素或麦角新碱后引起宫颈内口附近呈痉挛性收缩，形成狭窄环，把已完成剥离的胎盘嵌顿于宫腔内，妨碍事宫缩而出血，这种狭窄环也可发生在粗暴按摩子宫时。
膀胱过度充盈也可阻碍事胎盘排出而致出血增多。
胎盘全部或部分粘连于子宫壁上，不能自行剥离，称为胎盘粘连。
部分粘连易引起出血。
多次人工流产易致子宫内膜受损及发生子宫内膜炎。
子宫内膜炎也可由于其他原因感染所致，子宫内膜炎可引起胎盘粘连。
胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层，临床上较少见。
根据胎盘植入面积又可分为完全性与部分性两类。
胎盘残留较多见，可因过早牵拉脐带、过早用力揉挤子宫所致。
胎盘残留可为部分胎盘小叶或副胎盘残留粘附于宫壁上，影响宫缩而出血，胎盘残留可包括胎膜部分残留。
③软产道损伤。
为产后出血的另一重要原因。
子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，往往可致胎儿尚未娩出时宫颈和（或）阴道已有裂伤。
保护会阴不当、助产手术操作不当也可致会阴阴道裂伤。
而会阴切开过小胎儿娩出时易形成会阴严重裂伤，过早会阴侧切也可致切口流血过多。
会阴阴道严重裂伤可上延达穹窿、阴道旁间隙，甚至深达盆壁，阴道深部近穹窿处严重撕裂，其血肿可向上扩展至阔韧带内。
分娩过程中，宫颈发生轻微裂伤几乎不可避免，通常裂伤浅且无明显出血，不作宫颈裂伤诊断。
出血较多的宫颈裂伤发生在胎儿过快通过尚未开全的宫颈时，严重时可向下累及阴道穹窿，上延可达子宫下段而致大量出血。
④凝血功能障碍。
产后出血较少见的原因。
如血液病（血小板减少症，白血症，凝血因子Ⅶ地、Ⅷ减少，再生障碍性贫血等）多在孕前业已存在，为妊娠禁忌证。
重症肝炎、宫内死胎滞留过久、胎盘早剥、重度妊高征和羊水栓塞等，皆可影响凝血或致弥漫性血管内凝血，引起血凝障碍、产后流血血不凝，不易止血。
4预防措施做好产后出血的预防工作，可以大大降低其发病率。
预防工作应贯穿在以下各个环节。
4.1妊娠期的预防。
做好孕前及孕期的保健工作，孕早期开始产前检查监护，不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠。
对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处理的准备工作，这类产妇包括：①多孕、多产及曾有多次宫腔手术者；②高龄初产妇或低龄孕妇；③有子宫肌瘤剔除史；④生殖器发育不全或畸形；⑤妊高征；⑥合并糖尿病、血液病等；⑦宫缩乏力产程延长；⑧行胎头吸引、产钳等助产手术助产，特别是并用宫缩剂更需注意；⑨死胎等。
4.2分娩期的预防第一产程：进行产前宣教，加强心理护理，让孕妇以平和的心态迎接分娩的到来，避免因孕妇心理紧张而造成的产后大出血，并注意孕妇休息，多供给碳水化合物，防止疲劳、产程延长，必要时应用镇静剂，减少孕妇对分娩的镇痛和恐惧，必要时还应对产妇进行导尿，以免增大充盈的膀胱影响宫缩及胎头下降。
第二产程：常规采用套管针，根据孕妇的宫缩情况，决定是否加用0.5%缩宫素静滴，正确指导产妇使用腹压，同时观察是否有充盈的膀胱并及时导尿，增加孕妇的体质及对分娩的信心。
认真保护会阴，对有合并症及并发症的产妇正确掌握其会阴正中、侧切开的时机和指征，阴道手术应轻柔规范，避免胎儿过快娩出，造成软产道的损伤。
第三产程：①胎儿娩出后立即给予静脉滴注缩宫素20u，对在产程中宫缩乏力的产妇同时给予米索前列醇200ug舌下含化，对于宫底高、子宫软、甚至轮廓不清摸不到宫底；阴道出血多、色暗红、按压宫底时大量流血及血凝块流出者则判断为宫缩差，除增加缩宫素用量20u~40u，同时必要时还需加用米素前列醇200ug~400ug纳肛。
也可用地塞米松静滴促进子宫收缩，除此之外，应用葡萄糖酸钙静推可增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性。
②若胎儿娩出10分钟胎盘仍未娩出，阴道大量地流血者，因考虑胎盘因素，如胎盘部分剥离、粘连、嵌顿，应由医生腹部按压子宫促进子宫收缩，如胎盘仍不能娩出，应在20分钟后进行人工剥离胎盘术，胎盘剥离后检查胎盘、胎膜是否完整，如有残缺，出血多时应立即进行清宫术，如阴道出血不多，每日给缩宫素10u 1天2次肌注，1周后根据B超探查决定是否清宫，因为在1周内产妇有可能因子宫收缩而将残留的胎盘、胎膜组织自行排出。
③如胎盘娩出后，出现阴道流血持续不断、血色鲜红、应考虑软产道损伤，则需进行常规检查宫颈、阴道壁有无裂伤及血肿，侧切有无延裂，并立即给予缝合止血。
④产程结束时，常规导尿，排空膀胱以免影响子宫收缩，产后2小时内严密观察宫缩情况、阴道出血情况及膀胱充盈情况，根据产妇的情况给予进食、补充产妇体力。
5临床总结我院从2006年1月~2011年1月，五年间共住院孕妇14500人，发生产后出血350人，2000年1月~2005年12月共住院孕妇15 080人，发生产后出血498人，与同期相比，我院根据产后出血发生的原因制订了详细的预防产后出血发生的对策，通过以上各个环节的处理，产后出血的发生率大大降低，因产后出血是导致我国产后死亡的首位原因，所以我们每位妇产科的医护人员应高度重视，做到产前、前时、产后积极正确及时的处理。
参考文献［1］王春芳,张宁.医学心理学［M］.南京:南京大学出版社,1999:157.［2］张运平.产后出血——产后出血的评估.治疗和外科手术综合指南人民卫生出版社，2008。