调查人员：社保所负责人：（公章）年月日
受伤地乡镇街道意见
社保分管领导：年月日
首诊医生签字：科室负责人签字：（科室公章）年月日
医疗机构医保办意见
该患者意外伤害经调查后意外伤害的原因是：
调查人员：医保办负责人：（医保办公章）年月日
受伤地村（居、社区）委意见
经调查后意外伤害的原因是：
调查人员:村（居、社区）负责人：（公章）年月日
受伤地乡街道社保所审批
按照相关规定，经调查该患者的意外伤害：
城乡居民意外伤害病人住院医疗费用补偿审批表
患者姓名
性别
年龄
身份证号码
详细住址
乡镇（街道）村（居、社区、街）组（号）
入院时间
参保证号
疾病诊断
就诊医院
费用情况
联系电话
意外伤害经过
该患者的意外伤害原因是：
承诺：以上填写信息属实，如有不实，愿接受相关的处理。
申请人(代理人)签字:年月日
医疗机构科室意见
该患者意外伤害情况：