与受伤人关系
电话
定点医疗机构医保科意见
负责人签字：年月日（盖章）
说明：1、此表由经治医师填写并在住院24小时内会同本院医保科认定是否纳入医保基金支付范围
2、医保科必须在2个工作日内将申报表报属地医保经办机构
3、陪护人是指受伤人的亲属、知情人或致伤对方当事人
4、本表一式2份，定点医疗机构医保科和属地医保经办机构各1份
xx市基本医疗保险意外伤害住院申报表
医保机构名称：序号：
姓名
性别
年龄
联系电话
科别Байду номын сангаас
病区
床号
住院号
住址
参保单位（社区、学校）
身份证号
社保卡（医保证）号
详
细
情
况
︻
医
师
填
写
︼
受伤情况：
时间：年月日时分
现思维能力：
地点：致伤物：
诱因及经过：
现有症状及阳性体征：
印象或诊断：经治医师签字：
签字
受伤人
陪护人
科主任签字