（章） 年 月 日
（章） 年 月 日
（章） 年 月 日
注：1、本表一式两份，医保中心医院医保部门各一份； 2、此表市医院按政策使用医保基金结算医疗费用的凭据； 3、此表登记备案时，应附医院诊断证明一份。慢性病住院前办理完毕，急诊抢救 三日内办理完毕； 4、不按规定办理住院登记、备案所发生的医药费不予支付。
邢 台 市 医 疗 保 险
参保人员住院登记表
姓名 工作单位 医院名称 性别 出生日期 医疗保险证号 科室 科别 床号 年 月 贴照片
盖医院医保部门章
临床诊断
主治医师 意见 亲属签名 医院医保部门意见： 住院起付标准 保住院登记号 第 号 元。医 年 所在单位意见：
住院时间 病历编号 联系电话
年
月
日医保Βιβλιοθήκη 心意见：