首营企业审批表
编码：
填写部门：
填写人：
填表日期：
企业名称
类别
☐医疗器械生产企业
☐医疗器械经营企业
拟供品种
详细地址
邮政编码
E-MALL
传真
联系人
联系电话
营
业
执
照
企业名称：
统一社会信用代码：
法人代表人：
经济性质：
注册资金：
发照机关：
发证日期：
有效期至：
经营范围：
企业地址：
许
可
证
许可证名称：
许可证号：
企业名称：
负责人：
企业地址：
经营方式：
生产范围/经营范围
发证日期：
有效期至：
发证机关：
首
营
资
料
1、营业执照
☐
2、医疗器械生产许可证
☐
3、医疗器械生产产品登记表
☐
4、医疗器械经营许可证
☐
5、第二类医疗器械经营备案凭证☐6、开户许可/开票信息
☐
7、法人委托书
☐
8、质量保证协议书
☐
9、质量管理体系调查表
☐
10、发票样式
☐
11、销售单样式
☐
12、其他
审批意见
☐该企业证照合法☐资料齐全
☐该企业质量保证体系完善☐该企业质量信誉好☐该企业质量信誉一般
质量部负责人：
审批意见
☐同意作为合格供货方
☐不同意作为合格供货方
总经理：
注：原件资料见附页。