谈中医内科学内伤发热之阳虚发热
08级中西医骨伤
王杰
200808030134
摘要：发热是疾病过程中常见的一个症状，其病因不过外感内伤俩大类。
内伤所导致的发热是指由于气血阴阳失调，脏腑功能失调导致的发热，一般温度多不高，以低热为主。
阳虚发热阳气虚衰，命门火衰，阴不制阳，火不归原，虚阳外浮或阴盛格阳于外于上所导致的真寒假热证。
如不及时的治疗活正确的治疗将会导致真阳外脱阴阳离绝之危症。
然治此证各家各有自己不同的见解，我查诸家学说，自己认为当以火神派之四逆汤加肉桂方或仲景之四逆汤加猪胆汁汤或白通汤治之以竣补肾阳，引火归元，交通内外。
关键词：发热阳虚四逆汤金匮肾气丸阴阳真寒假热一：各大医家对阳虚发热的看法
《丹溪心法·发热》卷：阳虚发热病证名因阳气虚衰而致格阳、戴阳证的真寒假热症象。
《医碥》卷：“阳虚谓肾火虚也。
阳虚应寒，何以反发热？则以虚而有寒，寒在内而格阳于外，故外热；寒在下而戴阳于上，故上热也。
此无根之火，乃虚焰耳。
证见烦躁，欲坐卧泥水中，面赤如微酣，或两颧浅红，游移不定，渴欲饮水，或咽喉痛而索水置却不能饮，肌表虽热而重按之则不热，或反觉冷，且两足必冷，小便清白，下利清谷，脉沉细或浮无力，按之欲散。
治宜温热之剂，温其中而阳内返，温其下而火归元。
误投寒凉立死。
”
二：中医内科学之阳虚发热及其治法
症状：发热而欲近衣，形寒怯冷，四肢不温，少气懒言，头晕嗜卧，腰膝酸软，纳少便溏，面色恍白，舌质淡胖，或有齿痕，苔白润，脉沉细无力。
治法：温补阳气，引火归元。
方药：金匮肾气丸。
本方为温补肾阳的常用方剂。
虽为温阳方剂，但方中却配伍了养阴的方药，其意义在于阴阳相济。
正如《景岳全书?新方人略》说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。
”方中以附子、桂枝温补阳气，山茱萸、地黄补养肝肾，山药、茯苓补肾健脾，丹皮、泽泻清泄肝肾以为佐。
短气
甚者，加人参补益元气；便溏腹泻者，加白术、干姜温运中焦。
三：金匮肾气丸诸家的观点以及我自己的看法
肾气丸出《金匮要略》，又名金匮肾气丸，本方由干地黄、山药、山茱萸、泽泻、丹皮、茯苓、桂枝、炮附子八味配伍，其中前六位，补中有泻，实有通补开合之妙。
在此滋补肾阴的基础上少加温补肾阳之附桂，以取“少火生气之义”，此乃于补阴中补阳，于水中补火，水火得其养，则肾气复矣，即王冰所谓“益火之源以消阴翳”也，亦如《景岳全书》：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生，而泉源不竭”，《医宗金鉴》亦云：“此肾气丸纳附、桂于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也”。
由此可见，肾气丸顾名思义乃补肾气也，而肾气虚者，切忌单纯助阳，否则肾阳兴振一时，而肾阴终究受伐，一蹶不起，故本方遵阴阳互根之道，水火兼补，阴阳同调，方能阴生阳长，相互推动，此即本方之立方宗旨。
其既有滋补助阳，资生肾气之功，又有化气行水之效，可用于肾气不足，气化失司或阴阳俱虚、阳略偏虚诸证。
笔者经长期临床使用体会，只要紧扣病机，辨证确切，灵活加减，投之可收异病同治之效。
然阳虚发热是阳气虚衰，命门火衰，阴不制阳，火不归原，虚阳外浮或阴盛格阳于外于上所导致的真寒假热证，所以出现发热而欲近衣，形寒怯冷，四肢不温，少气懒言，头晕嗜卧，腰膝酸软，纳少便溏，面色恍白，舌质淡胖，或有齿痕，苔白润，脉沉细无力。
此时体内阴寒盛极以如一片冰天雪地，而医者用金匮肾气丸治之就像一杯冰水中加入一点温水之意岂能化体内已如冰雪的阴寒之气。
这无异于杯水车薪。
因此我认为应该投入竣补阳气的大辛大热的四逆汤加肉桂或四逆汤加猪胆汁或白通汤竣补肾阳，引火归元，交通内外。
四：各大医家对四逆汤的理解
《伤寒论》
少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。
（323）
吐利，汗出，发热，恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。
（388）
即吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。
（389）
《伤寒明理论》：此汤申发阳气，却散阴寒，温经暖肌，是以四逆名之。
甘草味甘平
《内经》曰：寒淫于内，治以甘热，却阴扶阳，必以甘为主，是以甘草为君；干姜味辛热
曰：寒淫所胜，平以辛热。
逐寒正气，必先辛热，是以干姜为臣；附子味辛大热
曰：辛以润之。
开发腠理，致津液通气也。
暖肌温经，必凭大热，是以附子为使，此奇制之大剂也。
四逆属少阴，少阴者，肾也，肾肝位远，非大剂则不能达，《内经》曰：远而奇偶，制大其服。
此之谓也。
《伤寒论集注》张志聪：夫元气发原于下，从中上而达于四肢。
脉沉乃生气不能从下而中，故用下焦之附子配中焦之炙草、干姜；若中焦为病而生原无恙者，止用理中丸而不必附子矣。
后人有附子无干姜则不热，得甘草则性缓之说。
此撰不经之语而贻误后昆者也。
如当急用附子而先以桂试之者，亦误事匪浅。
《医方集解》：此足少阴药也。
寒淫于内，治以甘热，故以姜、附大热之剂，伸发阳气，表散寒邪（附子生用亦能发表）。
甘草亦补中散寒之品，又以缓姜附之上僭也（甘草为君，干姜为臣，附子为使）。
必冷服者，寒盛于中，热饮则格拒不纳，经所谓热因寒用，又曰治寒以热，凉而行之是也。
《千金方衍义》：四肢为诸阳之本，故能运动不息，今因阳气乖离，所以四肢厥冷。
用黑附子温补下焦之真阳，干姜温散中焦之寒逆，甘草温养三焦之元气，为直中阴寒之专药。
《古方选注》：以生附子、生干姜彻上彻下，开辟群阴，迎阳归舍，交接于十二经。
反复以炙草监之者，亡阳不至于大汗，则阳未必尽亡，故可缓制留中，而为外召阳气之良法。
《金鉴》：方名四逆者，主治少阴中外皆寒，四肢厥逆也。
君以炙草之甘温，温养阳气；臣以姜附之辛温，助阳胜寒；甘草得姜、附，鼓肾阳，温中寒，有水中暖土之功；姜、附得甘草，通关节，走四肢，有逐阴回阳之力。
肾阳鼓，寒阴消，则阳气外达而脉升，手足温矣。
《寒温条辨》:此方通治三阴脉沉，恶寒，手足厥逆之证，故用附于之生者，上行头顶，外彻肌表，以温经散寒；干姜亦用生者，以内温脏腑；甘草独用炙者，以外温荣卫，内补中焦也。
《衷中参西》：干姜为温暖脾胃之主药，伍以甘草，能化其猛烈之性使之和平，
更能留其温暖之力使之常久也。
然脾胃之温暖，恒赖相火之壮旺，附子色黑人肾，其非常之热力，实能补助肾中之相火，以厚脾胃温暖之本源也。
方名四逆者，诚以脾主四肢，脾胃虚寒者，其四肢常觉逆冷，服此药后，而四肢之厥逆可回也。
由此可见，阳虚发热当以大辛大热之四逆汤之辈治之，这就像一杯冰水放在大火上加温一样以化体内如冰一样的阴寒之气。
肉桂引火归原，葱白龙骨牡蛎交通内外上下，猪胆汁引阳药入阴。
分别根据情况加入四逆汤中以治阳虚发热往往收获奇效
五：案例
刘某，女，55岁，高血压病十余年，服滋潜清降药反剧。
精神萎靡，步态蹒跚，面赤颧红，彻夜难寐，口干不渴，身着棉衣，四肢逆冷，大汗淋漓，舌质淡，苔薄白，脉沉细欲绝。
血压20.0/14.7kPa。
证属阴盛格阳。
拟四逆汤加味：熟附子9g，干姜6g，炙甘草6g，党参12g，龙骨12g。
一剂后手足转温，仍心烦难寐。
上方加黄连3g，服3剂，诸症悉除，渐能入睡，血压18.7/12.0kPa。
六：总结
由以上分析可见阳虚发热当以大辛大热的四逆汤与肉桂. 葱白. 龙骨. 牡蛎. 猪胆汁等加减治疗而不是以温补肾气，微微生火的金匮肾气丸治疗
参考文献：《广西中医药》（1980；1：30）
《伤寒明理论》
《内经》
《医方集解》
《古方选注》
《千金方衍义》
《伤寒论集注》
《金鉴》
《寒温条辨》
《衷中参西》
《伤寒论》
《景岳全书》
《医理真传》
《姜附剂临证经验谈》庄严。