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诊断流程
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SOFA评分
脓毒症相关的序贯器官衰竭评分
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脓毒症预后
脓毒症
院内整体死亡风险10%
脓毒症休克
死亡风险40%以上
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治疗原则
液体复苏 血管活性药物 抗感染 营养支持 器官支持 并发症防治
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液体复苏
早期目标导向治疗(early goal-directed therapy， EGDT)
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
Sepsis1.0
贡献：提出了SIRS概念 存在问题：
敏感度高，特异性低
导致漏诊误诊
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Sepsis2.0（2001）
脓毒症＝感染指标≥2项＋炎症指标≥1项
严重脓毒症＝＋组织灌注不足或器官功能障碍 脓毒症休克＝Sepsis足够的液体复苏后仍然存在休克和
(1)中心静脉压8～12 mmHg；
(2)MAP≥65 mmHg； (3)尿量≥0.5 ml·kg–1·h–1；
(4)上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%或 65%(1B)
在进行初始复苏的最初6 h内达到以上目标 乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标
复苏6 h内乳酸清除率≥10%
8h内每2h复测乳酸
液体复苏
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液体反应评价
对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者
可选用脉压变异(PPV)、每搏量变异(SVV)作为脓毒症患 者液体反应性的判断指标
机械通气、自主呼吸或心律失常时
被动抬腿试验(PLR)预测脓毒症患者的液体反应性
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缩血管药物
目标是MAP达到65 mmHg
(1)心脏充盈压升高、CO降低提示心肌功能障碍； (2)尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP仍出现灌注 不足征象
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液体复苏要合理
200-500ml 10-15min 一组，评估患者的对液体 冲击的反应
ProCESS，ARISE，PROMISE三项临床试验4500 例汇聚病例未发现EGDT改善患者结局，这些年来 脓毒症死亡率的下降归因于在其他方面的医疗进步， 而不是EGDT。
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正常微循环
ppt课件Leabharlann 23少灌少流ppt课件
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多灌少流
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多灌少流
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不流不灌
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脓毒症病理生理核心环节-微循环障碍
微动脉的低反应性
舒缩血管物质 内皮介导的舒缩微血管
内皮屏障损害所引起的毛细血管通透性增加 内皮细胞粘附效应的增强 出凝血调节机制的紊乱 有效毛细血管血流减少，灌注不良毛细血管比例
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组织灌注指标
⑴高乳酸血症（＞1mmol/L） ⑵毛细血管再充盈时间延长＞2s或皮肤花斑
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Sepsis2.0
诊断过于复杂，对患者预后的预测价值不高 未得到临床认可和应用
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SIRS
大数据研究
应用SIRS遗漏12.5%严重脓毒症患者
35%患者不符合两条以上SIRS表现
脓毒症的诊断和治疗
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脓毒症（sepsis）定义的变迁Sepsis1.0（1991）
脓毒症（sepsis）：
感染+SIRS（≥２项）
严重脓毒症（severe sepsis）：
脓毒症合并器官功能障碍
脓毒症休克（septic shock）
脓毒症所致虽经充分的液体复苏仍无法逆转的低血压
SIRS
组织灌注不足
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一般指标
⑴发热：核心体温＞38.3℃或＜36℃； ⑵心率＞90/min； ⑶呼吸急促，RR30次/分； ⑷意识状态改变； ⑸明显水肿或液体正平衡（＞20ml/kg，＞24h） ⑹无糖尿病的高血糖（＞140mg/dL或7.7mmol/L）
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炎症反应指标
⑴ WBC＞ 12×109/L or ＜ 4×109/L ， or 幼 粒 细胞＞ 10%
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Sepsis3.0（2016）
机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障 碍
• 更强调机体的反应失调 • 器官功能障碍
脓毒症休克
• 脓毒症经过充分的液体复苏后需要血管收缩药物维持MAP ≧65mmHg和血清乳酸浓度＞2mmol/L。
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完美定义
以病理生理学机制和生物学指标来定义
的增加
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复苏液体选择
推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复 苏液体
不建议使用羟乙基淀粉
羟乙基淀粉对肾小管的毒性增加了肾脏负担；
增加脓毒症患者的急性肾损伤发生率及肾脏替代治疗的 需求
可考虑应用白蛋白 可考虑使用限氯晶体液复苏
稀释性高氯性酸中毒,增加肾脏的负担;
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⑴T＞38℃ or ＜36℃
⑵HR＞90次/min
⑶RR＞20次/min or PaCO2＜32mmHg
⑷WBC＞12×109/L or ＜4×109/L，or幼粒细胞＞10%
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精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？ • 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
⑵C-反应蛋白(CRP)＞正常值2个标准差 ⑶降钙素原(PCT)＞正常值2个标准差
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血流动力学指标
低血压：成人收缩压＜90mmHg，MAP＜70mmHg，or收 缩压下降>40mmHg，或＜同龄正常水平2个标准差
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器官功能障碍指标
⑴动脉低氧血症（PaO2/FiO2＜300） ⑵ 急 性 少 尿 （ 足 够 液 体 复 苏 后 尿 量 ＜ 0.5mL/kg/h ， ≥2h） ⑶肌酐升高＞0.5mg/dL或44.2μmol/L ⑷凝血功能异常（INR＞1.5或APTT＞60S） ⑸腹胀（肠鸣音消失） ⑹血小板减少（血小板计数＜100×109/L） ⑺高胆红素血症（血清总胆红素70μmol/L）
高血压基础的MAP水平(80～85 mmHg)
去甲肾上腺素作为首选缩血管药物
心率和SV影响小
快速性心律失常风险低用多巴胺 需要更多时用肾上腺素(加用或替代去甲肾上腺素) 小剂量血管加压素0.03 U/min 用药后动脉导管测量血压
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正性肌力药物
2～20 μg·kg–1·min–1速度输注多巴酚丁胺