xxx区人民医院供应室护理不良事件报告表
发生日期：发现人：上报人：上报日期：
不良事件类型
□消毒物品不合格或过期物品下发并用于病人 □设备故障、贵重器械损坏
□误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出 □清洗消毒程序选择错误
□器械包内物品与包外名称不相符 □灭菌程序选择错误
□器械包内缺失主要器械影响治疗者 □专科器械发放错误
□加强与临床科室沟通 □做好重点人员高危人员的管理
□加强带教老师的管理 □严格执行工作制度
□加强耗材管理□加强突发事件Hale Waihona Puke 急知识学习及演练□物品固定放置
□其他
2018年11月制订
□经验不足 □责任心不强 □心理状态不佳
□与临床科室沟通不到位，不及时
环境因素：□突发事件 □停水停电 □物品未固定放置
设备因素：□设施故障 □未定期维护 □维修不及时
材料因素：□不合格产品 □物品摆放不对 □材料选择不对
其他：
不良事件发生时处理方法
□立即现场处理 □ 评估其危险因素 □采取补救措施
□防护措施不到位
□其他
事件经过
事件定性
□警告事件 □不良事件 □未造成后果事件 □隐患事件
□其他
不良事件发生原因
□缺乏工作责任心 □不执行操作规程 □不执行工作制度
□专业技术水平低 □设备设施故障 □法律意识淡薄
不良事件原因分析
管理因素：□制度缺陷 □工作流程缺陷 □教育培训不到位
人员因素：□流程依从性差 □知识缺乏 □不执行相关制度
□报告护士长 □保存相关资料及物品
□其他
不良事件发生后处理方法
□报告护理部 □报告医务科 □报告院感办 □报告相关职能科室
□根据不良事件发生情况查原因 □事后组织科室讨论分析，提出整改措施
□其他
整改措施：
□修订制度 □修订工作流程 □加强培训教育
□严格执行操作流程 □加强专科理论和技术培训，提高护士的业务水平