其他
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
感染、肿瘤、结缔组织病最常见
病史是关键
有一病人反复发热5年伴肝脾明显肿大
➢ 追问病史：5年前的工作：养奶牛10年
全科病人发热近2月，从余杭转来
➢追问病史：卖羊肉串的
在越南做生意，近1周畏寒、高热
➢白细胞正常，CRP增高
20年前有IgA肾病，发热第三天入院， CRP大于200mg/L，是感染吗？
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如何培养临床思维能力？
-----宽广的知识面
坚实的医学理论基础
生理学、解剖学、病理学、生物化学和各科疾病的诊断、 治疗等理论
天文、地理、气象、哲学等方面的知识
思想敏锐，触类旁通
社会人文科学的知识
社会环境、家庭经济因素的影响
全面的多学科知识
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3
如何培养临床思维能力？
August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温 测量
平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.5℃
早晨6点最低，午后4～6点最高
● 发热的定义: 当机体在致热源作用下或各种原因引起体
温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发 热（Fever）
口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变 动超过1.2 ℃
经典定义： — 热程> 2～3周
— 期间数次>38.3℃ — 经住院1周检查未能明确原因
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二、感染性还是非感染性？
病史、症状、体征、实验室检查
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常见引起发热的疾病总体分类
发热性质
病因
疾病
各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染
感染性 支原体、衣原体、螺旋体、
➢术后 病理报告：符合亚急性细菌性心内膜炎病理表现
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第二次住院
体温从3天寒战发热一次，逐渐发展到每天寒战寒战发 热一次，并在入院第7天出现痰中带血丝
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4
如何培养临床思维能力？
----不断更新知识
临床医学的发展随相关学科的发展而发展
医疗器械的发明： CT、MRI、PET
新的诊断技术的应用： 培养、基因芯片 CRP、PCT
化学药物和生物制品的开发： 替加环素、头孢他定/Avibactam
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5
如何培养临床思维能力？
----要有务真求实的工作态度
----丰富的临床经验 坚持临床实践第一
没有实践，任何好的理论也不能很好地发挥作用 症状、体征与书本理论并不完全相符 把别人的经验理论变成为自己的认识
只有自己多接触不同的病人，多参加临床
实践，不断地丰富和增加感性认识，使思
维建立在丰富的感性认识的基础之上，才
能提高自己的思维能力，增强思维的正确
性、敏感性。
临床资料的完整
病史 体格检测 实验室检查
良好的临床思维
利用各种医学工具
务求最高的确诊率
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6
Where are you?
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7
找不到MH370主要原因
信息不够 技术水平有限
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8
感染性疾病
病人是否发热？
Yes
非感染性疾病
病毒
细菌
结核
真菌
G＋
G－
根据耐药状况、病情严重程度 经验性治疗
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12
准确测量体温、了解体温变化
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13
发热的分类
发热分类
程度之分： 低热(<=38℃) 中等热(38.1～39℃) 高热(39.1～41℃) 超高热(>41℃)
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时间之分： 短程发热：1个月内
中程热：1-3个月 长程热：>3个月
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主要热型
弛张热 稽留热 间隙热 回归热 马鞍热
发热待查的临床思维
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1
思维
人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识 的高级形式。
临床思维
对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推 理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、 鉴别判断，做出决策。
是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患 疾病的思维过程。
是指临床医师由医学生成长为一个合格医师所具备的 理论联系临床工作实际，根据患者情况进行正确决策 的能力。
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主要热型(1)
稽留热
见于大叶肺炎、 斑疹伤寒及伤寒
弛张热
间歇热
见于败血症、风湿 热、重症肺结核及 化脓性炎症等
见于疟疾、急性肾 盂肾炎、胆道感染、 淋巴瘤等
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主要热型(2)
波状热
见于布鲁菌病
回归热
不规则热
见于回归热、霍 奇金病、周期热 等
见于结核病、风湿 热、支气管肺炎、 渗出性胸膜炎等
寄生虫
取相应 标本进 行病原 学检测
根据检测结果调整抗生素
疗效好
疗效不好
停药或降阶梯
调整
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9
一、患者有没诊断
A、病人体温摄氏39.2度，是发热 吗？
B 、病人体温摄氏37.2度，是发 热吗？
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发热的定义：
● 人体正常体温范围： 19世纪，Carl Reinhoid
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发热的机理
安静时：骨骼肌、肝脏 产热器官
运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等
直接导致 发 热
广泛的皮肤病变、心力衰竭等
散热器官 主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）
发热的机制
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发热待查(FUO)定义:
Fever of unknow Oringin, FUO
发热 立克次体和寄生虫等）
血液病
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等
非
感
变态反应及结缔组织病
染
性
实体肿瘤
发
理化损伤
热
神经源性发热
风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
热射病、大的手术、创伤及烧伤等
脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等
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第一次住院
患者男性，25岁
➢主诉：反复寒战、发热半年，再发1周
➢现病史：患者入院前半年反复寒战，持续时间20余分钟，
寒战后出汗，具体体温未测，类似的寒战约20天－1月
发作一次
➢心超发现：右心内膜广泛增厚，三尖瓣腱索赘生物，考 虑心内膜肿瘤？心内膜炎？
➢心脏手术：“右心室肿块切除＋三尖瓣成形术＋卵圆孔 修补术”
24小时体温相差超过1℃，但最低点未达正常
体温恒定地维持在39.0-40.0以上的高水平， 24小时之内体温波动范围不超过1度
24小时体温波动于高热于常温之间 骤起高热，持续数日，高热重复出现。在多次 重复出现，并持续数月之久时，称为波状热 发热数日，退热1日，又发热数日
不规则热 发热无规律
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