尿常规正常，支架已取 深静脉置管已拔 心脏听诊未闻及杂音（心内膜炎？） 肝区轻叩头（肝脓肿？） 杨梅舌：念珠菌感染？
心超
肝脏、肾周CT或B超 复查血常规、CRP、PCT
泰能改0.5 Q6H
万古霉素或替考拉宁或斯沃 氟康唑针200mg QD
病人是否发热？
体温恒定地维持在39.0-40.0以上的高水平，24 小时之内体温波动范围不超过1度
24小时体温波动于高热于常温之间 骤起高热，持续数日，高热重复出现。在多次 重复出现，并持续数月之久时，称为波状热 发热数日，退热1日，又发热数日
不规则热 发热无规律
主要热型(1)
稽留热
弛张热
间歇热
见于大叶肺炎、 斑疹伤寒及伤寒
CRP与急性炎症活动度和感染严重程度 有良好的相关性
（1）CRP值为10-50 mg/L表示轻度炎症 （2）CRP值升为100 mg/L左右表示较严重的疾病 （3）CRP值大于100 mg/L，炎症活动明显，细菌感染严 重
CRP的测定，可用来对下列情况治疗监测： （ 1） （ 2） 在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。 在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。
发热待查的临床思维
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
感染科 俞云松
• 思维
– 人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识 的高级形式。
• 临床思维
– 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推 理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病 、鉴别判断，做出决策。 – 是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患 疾病的思维过程。
非 感 染 性 发 热
变态反应及结缔组织病
实体肿瘤
理化损伤
神经源性发热 其 他
热射病、大的手术、创伤及烧伤等
脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
感染、肿瘤、结缔组织病最常见
病史是关键
有一病人反复发热5年伴肝脾明显肿大 追问病史：5年前的工作：养奶牛10年 全科病人发热近2月，从余杭转来
NAP
区分感染、 非感染
帮助判定病 原体
PCT?
白细胞总数和分类的价值
• • • • • • 白细胞总数明显增高，中性分类增高 白细胞总数不高，中性分类明显增高 白细胞总数和分类均正常 白细胞总数降低，中性分类增高 白细胞总数偏低，中性分类正常 白细胞总数明显低，中性分类不高
（常需结合CRP、NAP积分等炎症指 标综合考虑）
Yes
感染性疾病 非感染性疾病
病毒
细菌
结核
真菌
寄生虫
G＋
G－
根据耐药状况、病情严重程度 经验性治疗
取相应 标本进 行病原 学检测
根据检测结果调整抗生素
疗效好 疗效不好
停药或降阶梯
调
整
一、患者有没有发热？
发热待查的诊断与鉴别诊断
• A、病人体温摄氏39.2度，是发热 吗？ • B 、病人体温摄氏37.2度，是发热 吗？
追问病史：卖羊肉串的
在越南做生意，近1周畏寒、高热
白细胞正常，CRP增高
20年前有IgA肾病，发热第三天入院， CRP大于200mg/L，是感染吗？
第一次住院
患者男性，25岁
主诉：反复寒战、发热半年，再发1周 现病史：患者入院前半年反复寒战，持续时间20余分钟， 寒战后出汗，具体体温未测，类似的寒战约20天－1月 发作一次 心超发现：右心内膜广泛增厚，三尖瓣腱索赘生物，考 虑心内膜肿瘤？心内膜炎？ 心脏手术：“右心室肿块切除＋三尖瓣成形术＋卵圆孔 修补术” 术后 病理报告：符合亚急性细菌性心内膜炎病理表现
二、感染性还是非感染性？
病史、症状、体征、实验室检查
常见引起发热的疾病总体分类
发热性质
感染性 发热
病 因
疾
病
各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 支原体、衣原体、螺旋体、 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
– 是指临床医师由医学生成长为一个合格医师所具备的 理论联系临床工作实际，根据患者情况进行正确决策 的能力。
如何培养临床思维能力？
-----宽广的知识面
• 坚实的医学理论基础
生理学、解剖学、病理学、生物化学和各科疾病的诊断、 治疗等理论
• 天文、地理、气象、哲学等方面的知识
思想敏锐，触类旁通
• 社会人文科学的知识
3. 2月前患者再次发热，症状基本同前
胸部CT：右肺下叶肺炎，心影增大 CBC示：WBC5.66*10^9/L，N82.2%，hsCRP 28.72mg/L，ESR21mm/hr 莫西沙星片抗感染约2周，症状基本缓解
4. 停药后约1周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状基本同前
CBC：WBC5.3*10^9/L，N75% 胸部CT：双下肺间质性改变 头孢克洛抗感染，患者仍有低热
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等
直接导致 发
热
广泛的皮肤病变、心力衰竭等
散热器官
主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）
发热的机制
发热待查(FUO)定义:
Fever of unknow Oringin, FUO
• 经典定义： — 热程> 2～3周 — 期间数次>38.3℃ — 经住院1周检查未能明确原因
（3） 在CRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗。
不同的标志物的动力学变化

PCT快速、高特 异性的增长
在脓毒症情况下， 3-6小时即可检测到 其水平的增长
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
35
体格检查
37.8 度；脉搏 : 89 次/分钟；呼吸 : 20 次/分钟；血压 :
141/44 mmHg，疼痛：0分。神清，精神可，口唇无紫
绀，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿 性啰音。心律齐，心前区可闻及4/6级收缩期杂音，可 触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移 动性浊音（-）。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。
准确测量体温、了解体温变化
发热的分类
发热分类
程度之分：
低热(<=38℃) 中等热(38.1～39℃)
时间之分：
短程发热：1个月内
中程热：1-3个月 长程热：>3个月
高热(39.1～41℃)
超高热(>41℃)
主要热型Βιβλιοθήκη 弛张热 稽留热 间隙热 回归热 马鞍热
24小时体温相差超过1℃，但最低点未达正常
败血症
恶液质
TB、CA HIV 系统性血管炎
肝肿大
SBE 片状出血
欧氏结节、Janeway损害
SBE
（足部检查意义相同） 脾肿大
淋巴瘤 肝脓肿
肝炎
肝癌 局灶性腹块
腹腔脓肿 消化道肿瘤
淋巴瘤 疟疾 SBE SLE
前列腺肿大
CMV/EB 前列腺炎
外周神经病变
结节性多动脉炎
临床病例
患者，男，37岁，反复发热4月余
碱性磷酸酶染色--NAP积分结果判断
• • • • ①（一）灰褐色沉淀，为0分 ②（+）胞质出现灰褐色沉淀，为1分 ③（++）胞质深褐色沉淀，为2分 ④（+++）胞质中已基本充满棕黑色颗粒状沉淀， 但密度较低，为3分 • ⑤（++++）胞质全被深黑色团块沉淀所充满，密 度高，甚至遮盖胞核，为4分。
1. 患者4月余前受凉后出现鼻塞流涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒战 2. 3月余前患者出现乏力，伴发热，体温波动于37.5-38度，多于下午出现， 伴夜间盗汗
CBC示：6.3*10^9/L, N80%，hsCRP33.5mg/L 胸部CT提示：两肺感染考虑，结核不除外 左氧氟沙星片治疗9天，体温恢复正常
见于败血症、风湿 热、重症肺结核及 化脓性炎症等
见于疟疾、急性肾 盂肾炎、胆道感染、 淋巴瘤等
主要热型(2)
波状热
回归热
不规则热
见于布鲁菌病
见于回归热、霍 奇金病、周期热 等
见于结核病、风湿 热、支气管肺炎、 渗出性胸膜炎等
发热的机理
产热器官 安静时：骨骼肌、肝脏 运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗
腰穿：结核性脑膜炎
患者37岁，反复发热4月余，查体发现：心脏 杂音
颞动脉肿大 面部疼痛
鼻窦炎 牙龈脓肿
淋巴结肿大
颞动脉炎 结膜瘀点 SBE
口腔溃疡/面部皮疹
淋巴瘤 TB
SLE
皮疹/虫咬痕 立克次体病 病毒性疾病 结缔组织疾病 出血点 莱姆病
CMV 静脉插管
如何培养临床思维能力？
----不断更新知识 • 临床医学的发展随相关学科的发展而发展
医疗器械的发明：
CT、MRI、PET 新的诊断技术的应用： 培养、基因芯片 CRP、PCT 化学药物和生物制品的开发： 替加环素、头孢他定/Avibactam
如何培养临床思维能力？
----要有务真求实的工作态度 • 临床资料的完整
第二次住院
体温从3天寒战发热一次，逐渐发展到每天寒战寒战发 热一次，并在入院第7天出现痰中带血丝 此后患者寒战频繁，出现颜面肿胀，有时在剧烈咳嗽 以后咯血10-30毫升 心超提示：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关 闭不全，三尖瓣上可见赘生物，右心扩大，下腔静脉、 肝静脉扩张，提示肝淤血 颈部血管B超提示颈动脉内膜增厚，提示大动脉炎 右颈部深静脉穿刺地方有直径>2mm的毛囊炎样丘疹， 顶上有黑色结痂