XXXXXXXX幼儿园新生入园健康情况调查表
班级： 时间：
一、基本情况
备注
姓名
年龄
性别
民族
出生日期
身高(cm)
体重(kg)
有无龋齿
监护人姓名
手机号码
现家庭住址
二、身体状况
1.幼儿患过何种传染病：水痘、腮腺炎、风疹、麻疹、肝炎、细菌性痢疾、猩红热或其它？
注：没有以上情况填写无或打√。
2.幼儿一般情况下易患：感冒ຫໍສະໝຸດ 扁桃体炎、气管炎、鼻炎、肺炎或其它？
3.幼儿有何药物过敏：（有）食物名称：（无）
4.幼儿有何食物过敏：（有）食物名称：（无）
5.幼儿有无发热抽风史：（有）体温多少度：（无）
6.幼儿是否有习惯性的关节脱臼：（有）哪个关节：（无）
7.幼儿入园前接受过何种手术：（有）手术名称：（无）
三、其它
家长对幼儿园的保健、保育工作有何建议和要求：
家长签字：