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医院退药申请单

1、普通药品:需外观整洁,包装完整未查封,不影响再次发药
方可退药;
2、麻醉、精神药品、毒性药品、放射药品:配出一律不可退;
3、拆零药品、无法判断有物使用过的药品不可退;
4、退药期限:自配药之日起一周内,特殊情况需药房负责人同意,但最长时间不能超过两周;需冷藏、冷冻药品,限当日可退。
患者签名:
时间:ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
药师签名:
药房处理后请至收费
处退款
退药申请单
(请凭此申请单、相关药品发票或者结算清单及需退药品前往药房退药,再
去收款处退费)
患者姓名:
病历号
退药医师及工号
退药名称(请区分不同厂家规格
规格
数量
退药原因:
更换治疗方案
药品质量问题(描述):
用药不良反应(需填症状如皮疹恶心等):
其他:病人拒绝
科主任意见:
备注:
处方医师:
退药须知:患者需提供相关药品的发票或者结算清单,及退药申请单和药品,前往药房退药。请注意以下退药事项。
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