当前位置:文档之家› 医院感染管理考核细则

医院感染管理考核细则


1 查看相关支撑材料,一项不符合要求不得分。
6.各科室落实自查情况及存在问题,有自查总结、分析记录、改进措施;职能部门对
监测 (15分)
科室监测情况进行定期核查指导,对存在的问题及时反馈,并提出整改建议,确保医 院感染管理工作水平持续改进,有对科室检测记录,督导、总结、反馈及改进记录。
2
查看相关支撑材料,一项不符合要求不得分,扣 完为止。
1
2.收治传染病患者的医院应具备隔离条件,独立设区,病房内通风良好。
1
第 1 页,共 5 页
现场查看,一项不符合要求不得分。
现场查看,不符合要求不得分。(加分项)
3.设施、设备应符合医院感染防控要求,应设有适于隔离的房间和符合WS/T313要求 的手卫生设施。
1 现场查看,一项不符合要求不得分。
4.治疗室等诊疗区域内应分区明确,洁污分开,配备手卫生设施;应保持清洁干燥,
6.手术室布局合理,功能分区明确,标识清楚、功能流程合理,洁污区域分开;医务
人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行;职能部门定期进行检查,对存在的问
1 现场查看,一项不符合要求不得分。
题,及时反馈,并提整改意见。
7.新建、改建病房(室)宜设置独立卫生间,多人房间的床间距应大于0.8m,床单元 之间可设置隔帘,病室床位数单排不应超过3床;双排不应超过6床。
查看相关支撑材料,一项不符合要求不得分。
3.医务人员应开展医院感染及其相关监测,并对检测资料分析,有失控原因、处理
方法及影响程度分析,总结反馈、进行督促整改,提出预防及改进措施。职能部门对 数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和 分析、总结与反馈,对存在的问题进行
2
查看相关支撑材料,一项不符合要求扣1分,扣完 为止。
布局与设施 通风良好;没有与室外直接通风条件的房间应配置空气净化装置。
2
现场查看,一项不符合要求扣1分,扣完为止。
(8分)
5.消毒供应室相对独立,周围环境清洁无污染源;内部环境整洁,通风、采光良好, 辅助区、工作区分区明确有间隔;有分区布局图、基本消毒灭菌设备清单等。
1
现场查看,一项不符合要求不得分。
2
查看相关支撑材料,一项不符合要求扣1分,扣完 为止。
9.制定本单位院感防控培训计划,定期组织全院职工(包括保洁人员)学习医院感染 管理相关法律法规、工作规范及标准、预防与控制等相关知识培训,并做好考核。
2
查看相关支撑材料,一项不符合要求扣1分,扣完 为止。
1.病房(室)、治疗室等诊疗各功能区域内的房间应布局合理,洁污分区明确。
2 现场查看,一项不符合要求扣1分,扣完为止。
1.感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。
1 现场查看,一项不符合要求不得分。
2.有医院感染监测计划、监测的目录/清单,开展感染发病率监测,符合(WS/T312— 2009)《医院感染监测规范》、(WS/T367-2012)《医疗机构消毒技术规范》。
1
1
查看相关支撑材料,不符合要求不得分。
7.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点;全体员工 熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及职责,并执行。
2
现场提问,一项不符合要求扣1分,扣完为止。
8.有对院、科两级医院感染管理工作及制度落实情况的监督检查,定期召开专题会, 对感染管理现状进行分析,结合上级检查督导时发现问题,有反馈及整改措施,完善 工作计划和内容,并持续改进。
被考核单位:
医院感染管理考核细则
(100分)
考核人:
考核日期:
年 月 日 得分:
督查项目
督查内容
分值
督查标准
扣分及依据
1.制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度及工作规范,并落实到位。
1 查看相关支撑材料,不符合要求不得分。
2.健全医院感染管理组织体系,成立专门医院感染管理部门,配备专(兼)职人员承 担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。至少每年召开两次工作会议, 有会议 记录或会议纪要简报;
2
查看相关支撑材料,一项不符合要求扣1分,扣完 为止。
组织管理 (15分)
5.有针对全院诊疗活动和工作流程制定的院感预防与控制具体措施,并有落实记录; 院感职能部门对院感科、院感科对科室院感工作的督导、总结、改进记录。
2
查看相关支撑材料,一项不符合要求扣1分,扣完 为止。
6.将感染管理纳入医院总体工作规划和质量安全管理目标,依据上级与医院院感要求 制定计划并落实。
督促整改。
4.有针对重点环节、重点人群和高危风险因素管理与监测计划,并对感染较高风险的
科室与感染控制情况进行针对性风险因素监测与评估,并制定针对性的控制措施。怀 疑医院感染暴发时,应及时报告医院感染管理部门,并配合调查,认真落实感染控制
2
查看相关支撑材料,一项不符合要求不得分,扣 完为止。
措施。
医院感染 5.有手术部位感染按手术风险分类制度,对切口感染率进行统计、分析与反馈。
7.制定医院感染爆发报告流程与处置预案,并有定期演练与更新修订记录,相关人员
对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%;完善医院感染报告、反馈、信 息传达、核查机制,确保医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信
2
息。
第 2 页,共 5 页
查看相关支撑材料,并现场提问,一项不符合要 求扣1分,扣完为止。
10.使用不稳定消毒剂如含氯消 毒剂、过氧乙酸等时,应现配现用,并在每次配制 后进行浓度监测,符合要求后方可使用。
1 现场查看,一项不符合要求不得分。
11.采用紫外线灯进行物体表面及空气消毒时,应按照WS/T367的要求,监测紫外线灯 辐照强度。
8.如发现传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时, 应当按照规定的内容、程序、方式和时限报告。
1
查看相关支撑材料,一项不符合要求不得分。
9.有院感爆发时间分析、总结、改进记录等;有针对存在问题采所取的改进措施,并 对成效进行追踪,确保持续改进。
1
查看相关支撑材料,一项不符合要求不得分。
2
查看相关支撑材料,一项不符合要求扣1分,扣完 为止。
3.建立完善的科室院感管理文档:医院相关部门发布的与院感相关的文件等。院内各 科室有科室内院感管理制度、消毒隔离制度等。
1
查看医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标,根据相关要求制定 工作实施计划并落实。
相关主题