病例讨论病例讨论（一）病历摘要：患者王××，男，25岁，干部。
因发热1周，气促2天入院。
1周前无明显诱因出现发热，体温达38.8～39.5℃，以午后为甚，伴盗汗、乏力、纳差。
曾在单位医务室按“感冒”治疗，未见好转，并于2天前出现气促、干咳、无胸痛。
起病后精神差，无咽喉疼痛，大小便正常。
体查：体温39℃,呼吸28次/分，脉搏90次/分，血压105/75mmHg。
神清，发育正常，半卧位，呼吸浅促。
皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
咽无充血，扁桃体无肿大。
气管稍左偏，右胸呼吸运动减弱，肋间隙饱满。
右第5肋间以下触诊语颤减弱。
叩诊浊音。
听诊右下肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音，右侧第5肋间以上可闻支气管呼吸音，左侧肺泡呼吸音增强。
心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线外1cm处，搏动范围2cm，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻杂音。
思考：1．本例异常体征有哪些？2．解释本例异常体征的产生机理？3．如何应用检体诊断鉴别胸腔积液与气胸？4．如何应用检体诊断鉴别胸腔积液与肺不张？5．试述一侧液气胸的异常体征？6．胸腔积液常见原因有哪些及相应产生机理？7.渗出液与漏出液的鉴别诊断。
8.本例诊断是什么？9.本例诊断依据是什么？10.完善诊断还须进一步作哪些辅助检查？答案1.本例异常体征：⑴生命指征：Ｔ39℃，Ｒ28次／分，⑵一般情况：半卧位，；呼吸浅促；⑶右胸积液征：肺部：气管左偏，右胸呼吸运动减弱，肋间隙饱满，语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱，右中上肺管状呼吸音，左肺呼吸增强。
心脏：心尖搏动向左移位；2.本例异常体征产生机理：⑴发热：本病例为感染性疾病⑵呼吸困难（Ｒ28次／分，呼吸浅促）；半卧位：感染发热、右胸积液压迫肺脏致肺呼吸面积减少⑶气管左偏，心尖搏动向左移位。
右胸呼吸运动减弱，肋间隙饱满；⑷右胸积液，叩诊浊音，右胸积液压迫肺脏致右下肺不张、积液导致呼吸音传导减弱：右胸积液使右胸压力增高，将纵隔推向左侧所致⑸右中上肺管状呼吸音：右胸积液，把肺脏压向右上肺野，致密度增高，声音传导增强⑹左肺呼吸增强：右胸积液压迫肺脏致肺呼吸面积减少，左肺代偿性呼吸增强3.气胸与胸积液体征相似，不同的是气胸叩诊呈鼓音，而胸积液呈浊音；4.肺不张与胸积液相同的体征：患侧呼吸运动减弱，语颤减弱，受累区叩诊浊音，对侧肺呼吸音增强；肺不张与胸积液不相同的体征：肺不张气管偏向患侧，心尖搏动向患侧移位，胸廓凹陷，肋间隙变窄；上肺不张时，上肺可闻管状呼吸音，下肺不张时，下肺呼吸音减弱或消失；少量胸积液或发病早期有时可有胸膜摩擦音；5.液气胸的体征大部分与胸积液相同，如患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，语颤减弱，下肺野叩诊浊音，呼吸音减弱，对侧肺呼吸增强，气管偏向患侧，心尖搏动向对侧移位；可有可无上肺管状呼吸音，鉴别要点为气胸患难与共者患侧上肺野叩诊呈鼓音或过清音；6.胸积液的常见病因及发病机理：⑴心力衰竭：胸膜毛细血管内静水压增高；⑵肝硬化、肾病综合征：胶体渗透压降低；⑶肺结核、肺炎、肿瘤等：胸膜毛细血管渗透压增高；⑷淋巴引流障碍和外伤；7.渗出液与漏出液的鉴别诊断：见书中表格8.本例诊断是：右侧胸积液（渗出液）结核性胸膜炎待排除9.诊断依据：⑴年轻患者，急性起病，有感染的症状，如发热及中毒症状；⑵有呼吸道受累症状，如干咳、气促；⑶存在典型的右胸积液体征；10.为完善诊断还须作进一步检查：⑴血液常规，血生化，血PPD抗体，必要时作血液细菌培养；⑵作PPD皮肤试验；⑶胸部Ｘ光片，必要时作胸部ＣＴ扫描；⑷胸腔穿刺，抽取胸水化验，如作常规、生化、TDA、LDH、细菌培养、沉渣找抗酸杆菌及找癌细胞等；⑸胸腔穿刺胸膜活检送病理检查；⑹如上述检查仍未能查明病因，必要时作胸腔镜检查。
病例讨论[二] 病历摘要：患者黄××，女，65岁。
因反复咳嗽、咳痰15年，加重伴发热、气促3天入院。
每年冬季咳嗽加重，3天前受凉后出现发热，咳黄色痰，量少，呼吸困难。
体格检查：T38.2℃，R26次/分，P98次/分，BP135/82 mmHg。
桶状胸；双肺触觉语颤减弱；叩诊双肺过清音，双肺下界下移,听诊双肺呼吸音减低，双下肺有散在的干、湿性啰音。
心脏浊音界缩小，肝脾无肿大，双下肢无水肿。
血常规检查：HB150g/L，WBC13×109/L，N 88%，L 12%思考：1．本例异常体征有哪些？2．解释本例异常体征的产生机理？3．咯血与呕血的鉴别诊断？4．呼吸音包括哪些？请说出它们的产生机理、部位及特点。
5．异常呼吸音的定义？6．干、湿性啰音产生的机理及特点？7．胸膜摩擦音与胸膜摩擦感的关系及它们的特点。
8．如何应用检体诊断鉴别肺气肿及气胸？9．本例诊断是什么？10．本例诊断依据如何？11．完善诊断还须进一步作哪些辅助检查？答案1.异常体征：T 38.2度，呼吸26次/分，桶状胸，双肺触觉语颤减弱，叩诊双肺过清音，双肺下界下移，听诊双肺呼吸音减低，双下肺有散在干、湿啰音。
心脏浊音界缩小。
2．“双下肺有散在干、湿啰音”的产生机理是呼吸道感染使支气管粘膜充血水肿和分泌物增加，引起支气管管腔狭小，空气吸入呼出时产生涡流发出干啰音，空气经过分泌物时，产生水泡破裂的声音称之湿啰音。
“桶状胸，双肺触觉语颤减弱，叩诊双肺过清音，双肺下界下移，听诊双肺呼吸音减低，心脏浊音界缩小”的产生机理是反复呼吸道感染使支气管粘膜充血水肿和分泌物增加，引起支气管管腔狭小，后期支气管粘膜萎缩，支气管平滑肌断裂破坏，管周纤维组织增生，细支气管和肺泡膨胀和过度充气。
3．咯血与呕血的鉴别：4．呼吸音包括5．异常呼吸音是指正常的肺泡呼吸音性质发生改变或在正常肺泡呼吸音部位听到支气管或支气管肺泡呼吸音。
6．湿啰音产生的机理为吸气时气体通过呼吸道内分泌物如渗出液、痰液等，形成的水泡破裂所产生的声音。
其特点为时呼吸音外的附加音，断续而短暂，一次常连续数个出现，与吸气时或吸气末最明显，有时也出现在呼气早期，部位较恒定，性质不易变，中小湿啰音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。
干啰音产生的机理是由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出是发生湍流所产生。
其特点是一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高，吸气及呼气均可听到，但以呼气时为明显，强度和性质易变，部位也易变，在瞬间内数量可以明显增减。
7．当胸膜有炎症时，纤维蛋白沉着与两层胸膜之间，使其表面变得粗糙，呼吸时脏层壁层胸膜互相摩擦，用手感觉到的称为胸膜摩擦感，用听诊器听及时称为胸膜摩擦音。
前者常在胸廓的下前侧部触及，于呼、吸气两相均可触及，有如皮革互相摩擦的声音。
后者亦呼、吸气两相均可听及，象用一手掩耳，另一手指在其手背上摩擦所听到的声音，在吸气末呼气初较明显，屏气时消失，深呼吸或在听诊器上加压时，强度可增加。
9．诊断是慢性阻塞性肺病合并急性感染 10．诊断依据：1）老年女性，慢性病程，急性发作。
2）反复咳嗽、咳痰15年，加重伴发热、气促3天。
3）反复咳嗽每当冬季加重，3天前受凉后出现发热，黄色痰及呼吸困难。
4）查体：体温38.2℃，呼吸26次/分，双下肺有散在干、湿啰音;桶状胸，双肺触觉语颤减弱，叩诊双肺过清音，双肺下界下移，听诊双肺呼吸音减低，心脏浊音界缩小。
5）血常规检查：白细胞13×109/L(N 88%,L 12%) 11.完善诊断，还应行胸部X 片检查。
病例讨论[三] 病历摘要患者郑××，男，20岁，学生。
因反复心悸、气促3年，加重伴双下肢水肿1日入院。
于3年前无明显诱因出现心悸、气促，活动后加重，无明显胸痛，无咳嗽，当地诊断为“心脏病”，未进行正规治疗。
一个月前“感冒”后心悸、气促明显加重，不能平卧，咳嗽，咳粉红色泡沫痰，双下肢水肿，尿量减少。
起病后无发热、胸痛，大便正常。
过去常扁桃腺发炎和关节痛。
体查：T 36.5℃，R 28次/分，P 86次/分，BP 90/67mmHg 。
半坐卧位，心尖搏动在左侧第6肋间锁骨中线外1.5cm ，范围约3cm ，呈抬举性搏动；心浊音界如下：听诊：心率108次/分，心律绝对不规则，脉律86次/分，脉搏短绌。
心尖部第一心音增强，肺动脉瓣区第二音亢进。
心尖部有雷鸣样舒张晚期杂音和3/6级吹风样收缩期杂音。
双肺呼吸音粗，双下肺闻多量小水泡音。
肝脏在右锁骨中线上肋下2.5cm ， 质软，有压痛，肝颈回流征阳性，脾未触及，下肢轻度水肿。
锁骨中线至前正中线距离为9cm思考：右cm 肋间 左cm 3 II 3 3.5 Ⅲ 5 4.5 Ⅳ 7 Ⅴ 11.5VI121．本例异常体征有哪些？2．解释各种异常体征产生机理？3．心脏听诊的内容。
4．如何鉴别功能性与器质性心脏杂音？5．何谓Austin Flint 、Graham Steell杂音？6．本例的完整诊断。
7．诊断依据如何？8．完善诊断还须进一步作哪些辅助检查？答案1．本例异常体征有哪些？①R 28次/分；②心脏：心尖博动左移，范围增大，呈抬举性博动；心浊音界向左下扩大；HR 108次/分，房颤心律，心尖部S1增强；P2亢进，心尖区雷鸣样舒张晚期杂音和3/6级吹风样收缩期杂音。
③肝在右肋下2.5cm，有压痛；肝颈征阳性；下肢轻度水肿。
2．解释各种异常体征产生机理：①R 28次/分，呼吸过速，主要原因为体循环瘀血所致，其发生机制为：⑴右心房和上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢；⑵血氧含量减少，乳酸，丙酮酸等代谢产物增加，刺激呼吸中枢。
②心尖搏动左移，呈抬举性搏动，心浊音界向左下扩大，P2亢进，心尖区3/6级吹风样收缩期杂音。
以上的体征提示：由于二尖辨关闭不全，收缩期左室射出的部分血流通过关闭不全的辨膜口反流到左心房，产生心尖区3/6级吹风样收缩期杂音，并使左心房充盈度和压力均增加，导致左心房扩张，同时也因左心房流入左心室的血量较正常增多，致使左心室肥厚和扩大，导致心尖搏动左移，呈抬举性搏动，心浊音界向左下扩大；持续的负荷过重，造成左室心肌功能衰竭，左室舒张未压和左房压明显升高，最终而发生肺动脉高压和右心衰竭，出现P2亢进。
③心尖区雷鸣样舒张晚期杂音，心尖部第一心音增强，这些体征提示：由于二尖辨狭窄，血流通过狭窄部位时则产生漩涡而呈现杂音，辨膜口狭窄可使心室充盈量减少，充盈速度减慢，故心室收缩时二尖辨位置低垂使心室收缩时左室内压上升加速和收缩时间缩短，造成辨膜关闭振动幅度大，因而S1亢进。
④肝在右肋下2.5cm，有压痛，肝颈征阳性；下肢轻度水肿，这些体征是体静脉与淤血的表现。
由于二尖辨关闭不全和狭窄造成左心室。
心房扩大，肺动脉高压，持久的心肌负荷加重，心肌发生结构和功能改变，而致发生右心功能衰竭。
⑤房颤心律：由于二尖辨狭窄，左室充盈减少，合并二尖辨关闭不全，收缩期血液反流入心房，致心房内压增大，心房收缩力减弱，心房内异常自律起搏点同时活动；或由于心房肌不应期长短差别显著时，发生的冲动在房内传导可环行运动或多处微型折返而产生房颤。