✔简化□非简化
检测费用
元
抽样信息栏
见证信息栏
土工取样位置示意图
抽样单位
见证单位
项目经理
项目总监
抽样人
见 证 人
委托信息栏
受托信息栏
委托单位
检测单位
天津雍阳建设工程质量检测中心
单位地址
单位地址
天津市武清区杨村镇广厦道6号
委托人
收样人
联系电话
联系电话
022-29330314/82268767
委托日期
年月日
配合比编号
砼（砂浆）配合比（kg/m3）
水泥
砂
石
水
外加剂
掺合料
依据标准
检验项目
客户要求
对上述样品和文件的保密要求：✔有□无
样品处置：□返还✔不返还
样品贮存条件：℃%
报告份数：1份
检测偏离：✔无要求□有要求（见备注）
类别：✔委托送样□抽样□现场□其他
检验完成时间：天
报告发放：✔自取□其他
样品状态描述
报告形式
天津雍阳建设工程质量检测中心控制编号：YJC/QM-080-A/1
检测委托单
试样委托编号：工程代码：
工程名称
使ห้องสมุดไป่ตู้部位
合同登记编号
样品编号
种类名称
牌号/结构/方法
接头形式
等级
规格/型号/尺寸
生产厂/产地
/操作者
质量证明书号/套筒检验号
套筒尺寸
外径
长度
锥度
出厂/成型日期
进场/试配日期
养护条件
代表批量
取样数量
收样日期
年月日
备注
说明
1、对于送样、现场封样检测，封样人和见证人员对样品的代表性和真实性负责。
2、收费按双方协议及有关承偌执行。
3、委托方应对提供检验物品的安全要求和缺陷有如实告知义务。
4、检测完成时间按检测单位公示的承诺或委托书要求执行。
5、检测单位对来样或委托方指定样品的检测数据负责。
6、本委托单一式两份，双方各持一份，自双方签字之日有效