检验编号
样品名称
规格型号
送样数量
代表批量
生产厂家
使用部位
三元乙丙防水卷材
JL1 1.5
2m2
9980m2
任丘市奥克橡胶制品有限公司
动力中心基础底板、地下室外墙防水
检验项目
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
防水材料见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
湖北省人民医院东院
工程地点
高新六路
委托单位
中天建设集团第六建设有限公司
施工单位
中天建设集团第六建设有限公司
建设单位
武汉大学人民医院湖北省人民医院
监理单位
北京东方华太建设监理有限公司
见证单位(盖章)
见证人(签字)
送样人(签字)
样品来源
见证取样
委托日期
年月日
联系电话