暂时保障心、脑等生命器官血液供应
1
微循环收缩期（缺血缺氧期）
2
微循环扩张期（淤血缺氧期）
细胞因长时间缺血缺氧而无氧代谢
大量酸性产物蓄积
微循环处于“只进不出”的 再灌注状态
使毛细血管前括约肌舒张，而后括约肌 对缺氧耐受力强，处于相对收缩状态
血液滞留，毛细血管网内静脉 压升高致血浆外渗
表现为血压进行性下降、意识模 糊、发绀和酸中毒
与感染或组织灌注不良有关。 受伤、压疮、MODS等。
护理措施
01 急救护理 02 一般护理 03 病情观察 04 治疗配合 05 心理护理 06 健康指导
01 急救护理
1.保持呼吸道通畅
解开领扣，解除气道压迫；使头部仰伸，清除呼吸道分泌物或异物。 通过鼻导管或面罩给氧，必要时行气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助呼吸。
依赖三个因素维持： ①充足的血容量；②有效的心搏出量； ③适宜的周围血管张力。
病因及分类
低血容量性休克 感染性休克 神经源性休克 过敏性休克 心源性休克
大量失血失液、严重创伤导致的休克
病理生理
有效循环血量锐减和组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类 休克的共同病理生理基础，其微循环的变化分为三个阶段。
<5 cmH20提示血容量不足 >15cmH20则提示心功能不全或静脉血管床过度收缩 或肺循环阻力增高。 >20cmH20提示充血性心力衰竭
辅助检查 4 肺毛细血管楔压（PCWP）
可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。
PCWP正常值为6～15mmHg 降低反映血容量不足（较CVP敏感） 增高则反映左心房压力增大
组织器官缺氧更加严重
多器官功能受损
内脏或全身广泛出血
3 微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）
临床表现
分程 期度
神志
皮肤黏膜（体表）
色泽
温度
血管
休
克 代 偿
轻 度
清楚，精神 紧张，躁动 不安
开始苍白
正常或发冷
正常
期
脉搏
血压
尿量
估计失血量
100次/ 分以下， 尚有力
舒张压升高，收 缩压正常或稍高 ，脉压缩小＜ 30mmHg
进一步降低了回心血量，心搏出量 继续减少、血压下降
心、脑器官灌注不足，休克加重
2
微循环扩张期（淤血缺氧期）
3 微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）
滞留在毛细血管内的血液浓缩并且在 酸性环境下处于高凝状态
易形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血（DIC）
微循环处于“不进不出”的停滞状态
凝血因子大量消耗和继发纤维 蛋白溶解系统激活
正常或 ＜20% 稍少 (＜800ml)
休 克
中 度
尚清楚，表 情淡漠，反 应迟钝
苍白或发 绀
发冷
抑
表浅静脉 塌陷，毛 细血管充 盈迟缓
制 期
重 度
意识模糊， 嗜睡，甚至 昏迷
显著苍白 ，青紫或 花斑状、 瘀斑
厥冷（肢端 尤其明显）
毛细血管 充盈更迟 缓，表浅 静脉塌陷
100次/ 分以上， 较弱
收缩压下降为70 ～90mmHg，脉 压更小＜ 20mmHg
是否存在严重的局部感染或脓毒症。 发病以来是否进行补液等治疗干预。 因病情危重、并发症多，病人及家属对治疗和 预后的认知程度，可出现焦虑或恐惧等情绪反 应，护士应了解引起不良情绪反应的原因。
体液不足
与大量失血、失液有关。
气体交换障碍 与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关。
体温过高或体温过低 潜在并发症
辅助检查 2 动脉血气分析
反映呼吸功能和酸碱平衡动态。
组织细胞缺氧
血pH和PaO2降低
PaCO2因肺换气不足而升高，也可因过度 换气或代谢性酸中毒代偿而降低。
辅助检查
3 中心静脉压（CVP）
CVP常和动脉压结合起来作为调整输液速度及补液量的指标。
可反映相对血容量和右心功能，正常值为5～10㎝H2O。
减少
20%—40% 下或 测不到
极少或 无尿
>40% (>1600ml)
辅助检查
1 血、尿和粪常规
①红细胞计数、血红蛋白值和血细胞比容测定,降低 提示有失血，升高则提示有失液。 ②血白细胞计数增多和中性粒细胞比例增高提示有感 染存在。 ③尿比重增高常提示血容量不足。 ④黑便或粪便隐血试验阳性表明消化道有出血。
辅助检查
5 其他检查
如血电解质、肝肾功能等检查，可了解病人体 液丢失的类型和肝、肾等器官功能情况。
治疗要点
针对导致休克的原因和不同发展阶段特点采取相应的措施：
尽快恢复有效循环血量 积极处理原发疾病 纠正微循环障碍 保护重要器官功能 预防MODS
护理评估
了解病人有无外伤大出血病史。
有无肠梗阻、严重腹泻、大面积烧伤渗液等大量失液史。
第3章 外科休克患者的护理
目 录
1 第一节 概述
2 第二节 失血性休克患者的护理 3 第三节 感染性休克患者的护理
第一节
1
概述
休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后， 导致有效循环血量锐减，组织灌注不足、 细胞代谢紊乱和功能受损为特点的一种危 急临床综合征。
有效循环血量：是指单位时间内通过心血 管系统进行循环的血量，占全身血容量的 80%～90%。
1
微循环收缩期（缺血缺氧期）
2
微循环扩张期（淤血缺氧期）
3 微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）
1
微循环收缩期（缺血缺氧期）
有效循环血量锐减
动脉血压下降
交感-肾上腺轴兴奋 心跳加快、心排出量增加
维持循环相对稳定
非生命器官的毛细血管前括约肌收缩， 后括约肌相对开放、动静脉间短路开放
微循环处于“只出不进”的低灌注状态
常规给氧，氧浓度40%～50%，氧流量 为6～8L/min。
严重呼吸困难者，协助医生行气管插管或 气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。
01 急救护理
2.补充血容量
纠正组织低灌注和缺氧的关键。 应迅速建立静脉通道，根据监测指标估算输液量及判断补液效果。
01 急救护理
3.处理原发伤
对创伤的病人，应做包扎、固定、制动、止血。
常用的止血方法为局部压迫法和结扎带结扎止血法等，必要时可使用抗 休克裤止血，在控制腹部和下肢出血的同时，可促使血液回流，改善重 要脏器的血供。
01 急救护理
4.其他措施
如镇静止痛、保暖。
体位
02 一般护理
平卧位或抗休克体位
急救病人可取去枕平卧位，或临时安置病人头和躯干抬高20°～30°， 下肢抬高15°～20°卧位，以增加回心血量及减轻呼吸困难。
02 一般护理
呼吸道管理
昏迷病人使头偏向一侧，或置入通气管， 避免舌后坠、误吸等导致窒息，及时清除 呼吸道分泌物。