Pain Med,2006,31:445 –450.
?在超声引导下行臂丛神经阻滞，针尖接近神经时，≤0.5mA电流刺激仅致 42%的肌肉颤动，但无论是否有肌颤，给予0.5%布比卡因30ml15min后阻 滞效果相似，而术中阻滞效果均很完善。
Sinha SK,Abrams JH,Weller RS.Ultrasound-guided interscalene needle placement produces successful anesthesia regardless of motor stimulation above or below 0.5 mA.Anesth Analg,2007,105:848 –852.
? 即使局麻药扩散很好，仍有一 定比率阻滞不全发生，可能的原 因，神经周围有隔膜，将神经分 成各室，从而防碍局麻药的扩散 ，导致阻滞效果不全和阻滞时间 延长
三、安全性 —— 开展阻滞的前提
?神经阻滞并发症 局麻药中毒 神经损伤 血管穿刺 周围组织损伤 无关神经阻滞
首先需要明确的是，神经阻滞并发症本身就很低
P＜0.05 P＜0.01
P＜0.01 NA
10309例PNB中发生20例神经损伤
有一例发生永久性神经损伤，其余 在2~25周内恢复
神经损伤原因
外周神经有双重供血,神经鞘内注射即使只 有50-100ul,也可以产生神经内压.当超过毛 细血管内压达10min即可导致神经缺血。
神经鞘内血肿、神经周围血肿、低血压、 血管收缩剂的应用和动脉狭窄等均可能引起 神经缺血。
一个专门研究神经内注射的研究
局麻药发展
?可卡因 ?普鲁卡因 ?利多卡因 ?甲哌卡因 ?苯丙卡因 ?布比卡因 ?罗哌卡因
1860年Nieman 1905年Einhorn 1943年Lofgren和Lundguist 1956年 1960年 1963年
神经阻滞优势
?生理机能、血流动力学稳定，更适合术后早期 功能恢复和康复 ?ASA3-4级接受四肢、下腹部手术病人增加 ?连续、便捷、良好的术后镇痛 ?节约医疗费用，医保的需要
神经阻滞进展
许旭东
神经阻滞历史
? 1853年Pravaz和Wood发明注射针筒 ? 1860年Nieman发现可卡因 ? 第一例神经阻滞——下颌神经阻滞，1885年Halstead，同年，在直视
下行锁骨上臂丛神经阻滞 ? 蛛网膜下腔阻滞——1898年Bier ? 骶管阻滞——1901年Sicard和Cathelin ? 腰部硬膜外阻滞——1903年Sicard和Cathelin报告80例 ? 胸部硬膜外阻滞——1913年 Meile侧入法 ? 连续硬膜外阻滞——1940年Cleland
针刺的损害＋局麻药的毒性=加重神经损 伤
神经鞘内注射引起神经缺血，可加重高浓 度局麻药和血管收缩剂的神经毒性作用
如何避免和减少？
?尚没有一种方法可以完全避免 ?早期发现至关重要——超声 ? Bigeleisen记录了72例神经内注药 ，观察到只要注入2～3ml局麻药神 经就会明显膨胀，而其中只有50%的 病人出现了疼痛麻木等刺激征，因而 认为神经刺激征不是可靠的神经内注 药的反映。
二、局麻药的扩散 —— 阻滞效果的条件
?神经刺激器引导行锁骨下臂丛神经阻 滞，分为桡神经刺激组和正中神经刺激 组，发现桡组成功率为100%，正中组为 81%，使用超声评估发现成功率高的关 键在于局麻药扩散至腋动脉的后外侧， 而失败的原因则是因为局麻药仅仅滞留 于腋动脉表面。
?在锁骨下臂丛神经阻滞中比较超声引 导和神经刺激器引导下的麻醉效果，使 用超声引导使局麻药呈U型包绕臂丛神 经，麻醉效果完善率为92%，明显高于 神经刺激诱导出肌肉颤动的72%。
骶神经阻滞 坐骨神经 腘窝部
总体发生率
2.84 0.03 1.48 0.02
0.19 0.34
0.41 0.24
CI 低值
1.33 0
0.52 0
0.02 0.04
0.02 0.1
CI 高值
5.98 0.42 4.11 0.09
1.93 2.81
9.9பைடு நூலகம் 0.61
Q值
P ＜ 0.01 NA
P＜0.01 NS
Perlas A,Niazi A,McCartney C,et al.The sensitivity of motor response to nerve stimulation and paresthesia for nerve localization as evaluated by ultrasound.Reg Anesth
提示
?传统的盲穿法不仅成功率不高，也有可能当因找不到异感多次穿刺而导 致神经损伤 ?神经刺激器下阻滞神经以≤0.5mA来判断针尖位置的合理性也值得怀疑 ?超声也有问题，问题在于培训和使用，能否准确地看到针尖是关键
总体来说，超声是趋势，尤其解剖变异、体表标志不清的病人，而且， 使危险的阻滞变得安全，如锁骨上、锁骨下臂丛神经阻滞
一、神经定位 —— 阻滞成功的关键 盲穿时，没有异感就没有作用？ 当针尖Kiss神经时，一定有异感吗？ 电刺激时，当针尖Kiss神经时，一定会来电吗？
两个研究
?在超声引导下当针尖接触到神经时，仅38%的患者感觉到麻木，而使用 ≤0.5mA电流刺激时，仅75%引发了肌肉颤动，但给药后97%的患者达到了 完全的阻滞
Bigeleisen PE.Nerve puncture and apparent intraneural injection during ultrasound-guided axillary block does not invariably result in neurologic injury.Anesthesiology,2006,105:779 –783.
神经损伤 —— 严重的并发症
Neurological Complications After Regional Anesthesia:Contemporary Estimates of Risk
Richard Brull, MD, FRCPC
臂丛阻滞 肌间沟
锁骨上
腋路 肱骨中段
腰丛阻滞 腰大肌 股神经