（心率＞120次／分，皮肤湿冷）等。应用颜色标识为橙色。
【五级（V级）分类】
3. Ⅲ级-紧急( urgent)： 病情有潜在加重的危险，但生命体征稳定，必 要时需要给予及时诊治。可暂时等候就诊，等待时间不超过30分钟。例如： 闭合性骨折、轻度气促、无慢性阻塞性肺疾病患者SpO2 90% ～ 95%、高血 压（血压＞220/120mmHg伴头晕、头痛）、发热伴寒战、急性尿潴留等。应
严重创伤／多发伤伴大出血或低血容量性休克等。应用颜色标识为红色。
2．Ⅱ级-危急( emergent) ： 随时可能出现生命危险，生命体征临界正常 值，但可能迅速发生变化。需要立即将患者送到抢救区域，在15分钟之内给 予紧急处理与严密观察。例如：胸痛怀疑急性心肌梗死、外科危重急腹症、 严心重律创失伤常或（P骨>折14、0次中／度分呼或吸＜困5难0次、／慢分性）阻、塞收性缩肺压疾＞病9患0m者mHSgp伴O2有8代5%偿—症90状%、
• Q（Quality）：性质，即疼痛的性质，如绞痛、钝痛、针 刺样痛、刀割样痛、烧灼样痛等；
• R （Radiation）：放射，有无放射，放射部位； • S （ Severity）：程度，疼痛的程度如何，可应用疼痛
评估工具（如0-10数字评分法）进行评估； • T （Time）：时间，疼痛开始、持续、终止的时间。
心理、社会等综合需要进行分诊。
（二）病情严重程度分类系统
1、三级分类：危急、紧急和非紧急。 2、四级分类：危急、紧急、次紧急和非紧急。 3、五级分类：危殆、危急、紧急、次紧急和非紧急。
自2000年以后，大部分发达国1.Ⅰ级-危殆( critical) ： 生命体征极不稳定，如得不到紧急救治，有 生命危险。须立即将患者送到抢救室进行抢救与治疗。例如：心搏呼吸骤停、
分诊处的设置
2、物品设置
1）基本评估用物：如体温计、血压计、听诊器、手电筒、压舌板等。
2）办公用物: 如：计算机、电话、病历、记录表格等。
3）病人转运工具 ： 如：轮椅、平车 等。
4）简单伤口急救用物：如：止血带、口咽通气道、无菌敷料等。 5）其他: 如便民设施和物品、科室设置介绍、相关疾病健康教育信息 等。
（二）分诊原则
1、护士必须熟悉分诊程序，坚守工作岗位，责任心强。 2、热情接待，简要了解病情，重点观察体征，测量并记录生命体征，进行
必要的检查和初步诊断。 3、根据病情轻、重、缓、急合理安排病人就诊，对需抢救的危重病人开放
绿色通道，并立即通知有关医生进行急救处理，病情稳定后再行挂号付 费。 4、对危急病人，在医生到来之前，护士应酌情予以急救处理，如吸氧、人 工呼吸、胸外心脏按压、吸痰、止血包扎等。
发热（>5天）等。应用颜色标识为绿色。
【五级（V级）分类】
5．Ⅴ级-非紧急(nonurgent)： 轻症，病情、生命体征稳定，预计病情不会加重，可安排患者在 急诊候诊区等候，但等候时间以不超过4小时为宜，必要时给予 治疗。病情允许亦可介绍患者到普通门诊就诊。例如：失眠、便 秘、皮疹、尿路感染等。应用颜色标识为蓝色。
急诊分诊
1、概述
内容
2、分诊程序
3、群发伤分诊
4、常见症状和体征的分诊要点
一、概 述
（一）分诊的概念
急诊分诊( triage)是指对病情种类和严重程度进行简单、 快速的评估与分类，确定就诊的优先次序，使患者因为恰当的 原因在恰当的时间、恰当的治疗区获得恰当的治疗与护理的过 程，亦称分流( stream)。
• 分诊护士亦可运用眼、耳、鼻、手等感官配合快速收集患者的客观 资料。
士询问最近一次经期时间； E ( Event surrounding this incident)：围绕患病前后情况，如询 问
“是什么令你不适？”。
2）OLDCART:亦为英文单词首字母组成的单词，用于评估各种不适症状。
3）PQRST:是五个英文单词首字母组成的缩写，主要用于疼痛评估。
• P （ Provoke）：诱因，即疼痛发生的诱因及加重与缓解 的因素；
3、人员设置
1）急诊护士 2）职员（文员）
二、分诊程序
（一）急诊常用分诊方法
• 1．交通指挥分诊法( traffic director) ：此类分诊方法通常由非医护
人员负责。 • 2．现场检查分诊法( spot-check triage)：通常适用于就诊患者人数较少
的急诊科。 • 3．综合分诊法（comprehensive triage）： 由急诊科护士根据患者生理、
（三）分诊优点
• 1、减轻病人和家属的焦虑心情。 • 2、保证急诊通道通畅，减少病人等待就诊时间。 • 3、解答病人及家属的询问。 • 4、遇到暴力事件及时和保安部门联系。
（四）分诊处的设置
1、地理位置
在急诊科的明显位置，一般在入口处，有明显标志。病人进入能立刻看到分 诊区，分诊护士能清楚看到每位就诊的急诊病人，分诊护士也能清楚看到每位 前来的就诊病人，以便主动提供服务。
分诊程序
应及时而简洁，包括：分诊问诊、测量生命体征、分诊分流、分 诊护理和分诊记录。
1．分诊问诊 首先要热情问候来诊患者和家属，主动介绍自己，询问
患者不适，目的是了解患者就诊的原因。可应用以下模式进行问诊：
1） SAMPLE:是六个英文单词首字母组成的单词，主要用于询问病史。
S (Sign and symptom)：症状与体征； A (Allergy)：过敏史； M (Medication)：用药情况，如询问“有无服过药？”； P ( Pertinent medical history)：相关病史，如“有无慢性疾 病？”； L ( Last meal or Last menstrual period)：最后进食时间，对育龄 女
用颜色标识为黄色。
4．Ⅳ级-次紧急( semiurgent)：急性发病但病情、生命体征稳定，预计没 有严重并发症，可等待就诊，必要时给予治疗，患者等待时间以不超过2小 时为宜。例如：轻度呼吸困难（SpO2正常，呼吸频率＜20次／分）、无症状 的高血压、非严重的骨折／脱位、呕吐／腹泻（无脱水）、严重扭伤、持续