血肿科2016年12月教学查房时间：2016年12月23日地点：血肿科医生办公室主持人：娄海林主讲人：梁敏查房题目：套细胞淋巴瘤的治疗及护理查房病历：姓名：刘勇；性别：男；年龄：55岁；住院号：201640507；诊断：套细胞淋巴瘤参加人员：内容：娄海林（主管护师）：各位同事大家下午好，今天我们大家聚在一起进行12月份的教学查房。
这次查房的题目是套细胞淋巴瘤治疗及护理，对于淋巴瘤相信大家并不陌生，2008年9月10日，被称为“国脸”的《新闻联播》主播罗京就是死于淋巴瘤，我们今天说的就是淋巴瘤中比较少见的分型为套细胞淋巴瘤，希望借由今天的查房让大家掌握套细胞淋巴瘤治疗及护理。
这次我们主讲人是N2护士梁敏，下面我们开始今天的讲课。
梁敏（护师）：各位护士长，各位同事大家下午好，我是N2护士梁敏，今天的教学查房由我、赵芹芹、王琍琍共同完成，其中王琍琍负责专科操作，赵芹芹制定护理计划。
首先我们来看一下套细胞淋巴瘤的定义：是起源于淋巴结套区的 B细胞淋巴瘤，细胞遗传学t（11；14）（q13；q32）异常导致cyclin D1核内高表达是其特征性标志，患者以老年男性为主，结外侵犯常见，兼具侵袭淋巴瘤的侵袭性和惰性淋巴瘤的不可治愈性特点，有谁能回答一下套细胞淋巴瘤组织组织分类？朱苏皖（护士）：按组织学分类：DLBCL占31%，滤泡性占22%，小淋巴细胞（CLL型） 6%，套细胞型占6%，周围T细胞占6%，边缘区B细胞MALT型占5%，余下各亚型均占<2%周轶芳（护师）：按组织结构分为：套区生长，结节状生长，弥漫性生长；按细胞形态分为经典型，变异型：小细胞、边缘区样、母细胞、多形性梁敏（护师）：朱苏皖和周轶芳回答的非常全面，我们今天选择的病例就是一例典型的套细胞淋巴瘤的患者，结合该患者治疗方案一起学习上皮套细胞淋巴瘤的治疗及护理，我们先来了解病人信息患者姓名：刘勇；性别：男；年龄：55 岁；住院号：201640507；入院时间：2016.11.23；诊断：套细胞淋巴瘤。
我们回顾一下患者现病史：患者4年前不明原因出现消瘦，发现双侧颈部淋巴结肿大，无发热，有胸闷，气喘，2016年9月4日省立医院CT示：纵膈内多发淋巴结肿大、右侧大量胸腔积液，左颈部淋巴结活检病理明确为：套细胞淋巴瘤，骨髓活检提示淋巴瘤骨髓浸润，考虑为IV期B，2016年9月15日行R+HyCVAD方案化疗1周期，2016年10月7日行R+HyCVAD方案下半个化疗1周期，T:36.5℃，P:78次/分，R:18次/分，Bp：143/85mmg，疼痛评分0分，ADL评分90分，BRADEN评分：22分，Morse评分：20分，管道滑脱危险因素评分：20分，肌力评分：4分，营养评分：2分，深静脉血栓评分：2.5分，来时神志清楚，轮椅推入病房，双侧腋窝可触及肿大淋巴结，约黄豆大小，质地中等，无压痛。
11月29日治疗：利妥珠单抗500mg d0+环磷酰胺1.1g d，表柔比星60mg d1,50mg d2+长春地辛4mgd1+强的松100mg d1-5止吐药物:兰索拉唑，昂单司琼，胃复安。
12.8患者出院。
下面我们至床边为患者进行体格检查（见图片）查体结果：T:36.7℃，P:80次/分，R:20次/分，Bp ：130/80mmg ，疼痛评分0分，ADL 评分90分，BRADEN 评分：22分，Morse 评分：20分，管道滑脱危险因素评分：2分。
口齿清楚，肌力减弱至4级。
因患者化疗使用的是美罗华需要心电监护检测生命体征，因此这次操作选择心电监护，由王琍琍来进行，（见图片）谁能回答一下套细胞淋巴瘤的分型有哪些？罗丽丽（护师）：主要分为经典型MCL，即呈侵袭性过程的MCL，占大部分、白血病样非淋巴结型MCL，即惰性MCL、ISMCN，指Cyclin D1阳性的B细胞局限，于滤泡套区的内套层梁敏（护师）：是的套细胞淋巴瘤目前主要治疗原则：以化疗为主，放疗疗为辅。
除异基因造血干细胞移植外，对大多MCL患者没有证据显示可以治愈目前无标准的统一的治疗方案， Hyper-CVAD或ASCT+利妥昔单抗可使患者获益关键问题，大家能不能列举几种套细胞淋巴瘤的常见的化疗方案？金梅（护师）：我知道的化疗方案有表柔比星，长春地辛，环磷酰胺静脉推注应用，美罗华单药，还有就是刘勇这次用的R-CHOP方案。
梁敏（护师）：金梅老师说的是我们临床上比较常见的套细胞淋巴瘤化疗方案，大家都并不陌生，那我们来了解一个表格就很容易知道治疗套细胞淋巴瘤的主要治其中：ASCT:自体造血干细胞移植，PR：部分缓解，R：利妥昔单抗，CHOP：环磷酰胺+多柔比星+泼尼松，B-R：苯丁莫司丁+利妥昔单抗，VR-CAP：硼替唑米+利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+泼尼松，CVP：环磷酰胺+长春新碱+ 泼尼松。
梁敏（护师）：哪个能来回答一下美罗华的不良反应？赵芹芹（护师）：美罗华主要不良反应在首次输注时发生。
低血压、发热、畏寒、寒战、荨麻疹、支气管痉挛、舌或喉部肿胀感(血管性水肿)、恶心、疲乏、头痛、瘙痒、呼吸困难、鼻炎、呕吐、颜面潮红和病变部位疼痛等。
梁敏（护师）：赵芹芹回答的很全面，那我们下面来说一下美罗华的怎么输注，在输注前做哪些准备？周轶芳（护师）：初次滴注推荐起始滴注速度为50mg/h;最初60 分钟过后，可每30 分钟增加50 mg/h，直至最大速度400 mg/h。
以后的滴注，利妥昔单抗滴注的开始速度可为100 mg/h，每30 分钟增加100 mg/h，直至最大速度400 mg/h。
治疗期间的剂量调整，不推荐利妥昔单抗减量使用。
利妥昔单抗与标准化疗合用时，标准化疗药剂量可以减少。
化疗前应肌肉注射异丙嗪和静脉使用地塞米松防止过敏反应，化疗过程中使用心电监护，备好抢救物品，使用专用输液皮条等等。
梁敏（护师）：周轶芳回答的很全面，这也是大家平时做的，希望大家知道做这些的原因。
还有一个问题就是我们对于环磷酰胺的毒副作用为出血性膀胱炎，遵医嘱予水化，利尿处理，注意观察患者的尿量及尿色等等，那么长春地辛的副作用是不是也是出血性膀胱炎呢？朱苏皖（护士）：长春地辛：最常见的为白细胞降低，其次为血小板降低，对血红蛋白有一定影响、胃肠道反应：轻度食欲减低，恶心和呕吐。
神经毒性：可逆性的末梢神经炎较长春新碱轻，可有腹胀、便秘。
、有生殖毒性和致畸作用：孕妇不宜使用、有局部组织刺激反应：可引起静脉炎，应避免漏出血管外和溅入眼内。
梁敏（护师）：回答正确，还有就是随着社会的发展，环境的污染及我们现在的饮食中各种添加剂现在我们的癌症每年都在上涨，癌症也是导致现在人民死亡的主要原因，所以国家也在研究一些对抗癌症的新药，下面我们来看看一些新药在临床应用中患者的生存率（见下表）：注：ORR:总反应率，CR：完全缓解，DOR：缓解持续时间，PFS：无进展生存，OS:总生存梁敏（护师）：从这个表中我们可以看见硼替唑米的生存率还是很高的，所以在我们现在临床治疗中推荐使用，但是由于经济原因，所以目前临床上并没有广泛使用。
接下来有个问题我们大家来讨论一下，套细胞淋巴瘤的预后怎么分类的？金梅（主管护师）：-MG 好的预后因素:<65岁、好的体能状态、临床分期I、II、正常LDH、2水平、低IPI积分，差的预后因素: 母细胞变异型、高Ki-67、B症状、脾肿大，骨髓浸润，低蛋白血症。
梁敏（护师）：金老师总结的很到位，这里提到一个B症状主要就是高热（>38.5），体重下降达10%，盗汗，那下面我们来了解一下简易套细胞淋巴瘤国际预后评分系统（MIPI）见下表：罗丽丽（护师）：我想问一下，这个表主要说明什么，对我们该患者有什么意义？梁敏（护师）：罗丽丽的问题很好，这是一个国际评分表，下面我们结合另外一张表对我们该患者进行一个系统的评价（见下表）：结合这个表格和上一个表格可以说明我们该患者属于高中危组，五年生存率达到43%，生存率还是很高的。
我讲的内容就到这里，下面请责任护士王琍琍为患者制定护理计划。
11.24 P1：皮肤完整性受损的危险I1:1、保持床平整，必要时使用气垫床，2、指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁卫生，3、加强患者营养，进高蛋白，高维生素，高热量易消化饮食，12.8 O1:患者住院期间皮肤完整11.24 P2：自理能力缺陷-Braden评分60分I2：1、给予半补偿生活护理，2、教会患者及家属使用呼叫器，随时给予协助。
3、常用物品放在患者容易拿到的地方，4、做好晨晚间护理，协助患者定时翻身，5、嘱家属24小时陪护。
12.8 O2：患者住院期间生活可以满足。
11.24 P3：腹胀的护理I3: 1、注意观察患者腹围、尿量、体重变化，观察患者有无胸闷气促等症状。
2、必要时遵医嘱予利尿药物应用。
协助医生行腹腔放液术，减轻腹胀症状。
3、指导患者限制钠摄入，适当控制进水量。
4、协助患者取舒适卧位、5、多关心病人，予心理护理。
12.8 O3：患者仍有轻度腹胀11.29 P4：化疗的护理I4： 1、重视患者的心理，关心患者，协助患者调整好情绪，保持良好的心理状态，注意患者的情绪变化。
2、根据化疗方案合理安排用药顺序，注意观察有无过敏反应、恶心呕吐等化疗不良反应，及时处理。
3、做好患者的血管保护，条件允许情况下行深静脉置管，化疗时加强巡视，发现外渗及时处理。
4、化疗期间指导患者选择合理饮食，5、指导患者多饮水，以利于毒素排出，注意预防感染。
12.8 O4:患者出现骨髓抑制、便秘等化疗不良反应。
11.29 P5：有感染的危险I5:1、注意观察患者有无咳嗽咳痰、发热等症状和体征，发现异常及时通知医生处理。
2、指导患者注意个人卫生，预防感染。
3、指导患者及家属限制探陪，勿去人多场所，避免交叉感染。
4、严格无菌操作，注意腹腔引流管的观察及维护。
12.8 O5:患者未见感染症状和体征。
11.30 P6：恶心、呕吐的护理I6:1、注意观察患者呕吐次数、呕吐物颜色，性质、量气味等，做好记录。
2、及时遵医嘱予止吐药物应用。
3、积极补充水分和电解质，呕吐剧烈者可静脉补充，4、做好病情观察，注意患者水电解质变化，注意患者有无口渴、皮肤弹性下降等脱水症状。
5、提供舒适的环境，减少不良刺激，以利于患者休息。
6、呕吐时，协助患者侧卧或坐起，头偏向一侧，以免误吸，呕吐后协助患者漱口，及时更换污染的衣物以及床单位。
12.8 O6：患者主诉恶心症状好转，未再呕吐。
以上就是我提出的护理计划及措施，请大家补充。
罗丽丽（护师）：患者化疗后出现骨髓抑制，有中度贫血，应该提出活动无耐力，并制定措施。
金梅（护师）：恶心，呕吐应该加入患者饮食，目前吃的怎么样，应告知怎么吃，该患者在床上比较多，出现呕吐时患者家属应怎么处理。