套细胞淋巴瘤
概述
套细胞淋巴瘤（mantle cell lymohoma, MCL）是一种具有特殊病理表现的小B细胞非霍奇金淋巴瘤，在NHL中占约5%。
其临床过程具有侵袭性，对治疗反应较差。
好发于老年人，中位年龄60岁。
男女比例为2：1。
临床表现多无特异性，60-70%患者确诊时为IV期。
确诊有赖于特征性的病理诊断。
源于t (11,14) (q13；q32) 细胞遗传学异常基础上的Cyclin D1 过表达是疾病发生的机制所在。
可通过IHC 检测Cyclin D1 和FISH检测t(11,14) (q13；q32)染色体易位确诊。
约有<5% 的MCL患者不表达Cyclin D1, 而是以Cyclin D2、Cyclin D3 取代。
临床表现
1.淋巴结肿大淋巴结是最常受累部位，表现为无痛性淋巴结肿大，
疾病进展，如压迫周围组织和脏器，可产生相应的临床症状
2.肝脾肿大半数病例脾脏累及且可为该病唯一受累部位。
3.骨髓和（或）外周血侵犯疾病晚期常见，但部分病例以骨髓侵
犯为首发症状
4.中枢神经系统受累疾病晚期常见
5.其他结外侵犯结外病变较常见，可以表现为胃肠道多发性淋巴
瘤样息肉病，Waldeyer环和胸膜受累。
30-50%的病例可有两个以上的结外部位受累。
6.全身症状20-50%的患者有B症状。
病理
套细胞淋巴瘤免疫组织化学抗体谱：CD20、CD3、CD5、cyclin D1、CD10、CD21、CD23、CD43、BCL2、BCL6、ki-67
流式细胞术抗体谱：kappa/lambda、CD19、CD20、CD5、CD23、CD10 典型的免疫表型：CD5+、CD20+、CD43+、CD23-/+、cyclin D1+、CD10-/+
实验室检查
1. 全血细胞计数及分类。
2. 骨髓活检+骨髓涂片，骨髓染色体核型分析，FISH t (11,14)检测。
必要时行骨髓流式免疫分型、IgVH/TCR重排。
3. 生化全套（含肝肾功能、LDH、尿酸）。
4. β2-MG、血沉、CRP。
5. HBV检测。
6. ECG，必要时心脏彩超(年老患者或既往有心脏疾患或使用/拟使用蒽环类药物者)
7. 影像学检查胸部、腹部、盆腔CT, 必要时颈部CT。
条件许可行PET-CT。
8. 必要时行胃肠镜、结肠镜检。
9. 怀疑CNS侵犯者行腰椎穿刺脑脊液检查。
诊断要点
1.免疫表型为：CD5+、CD20+、CD43+、CD23-/+、cyclin D1+、
CD10-/+。
FISH检测到t(11,14) (q13；q32)染色体易位可确诊MCL。
2.分期采用Ann Arbor 分期
3. 疾病进展及预后判断因素预后与IPI指数有关。
体能状况ECOG评分标准
级别体能状态
0 活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。
1 能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。
2 能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动。
3 生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。
4 卧床不起，生活不能自理。
其他与预后差有关的因素包括：男性，B症状，肿块，脾大，骨髓累及，淋巴细胞增多，贫血，β2-MG升高，不能诱导完全缓解，高PI 指数和P53突变等。
鉴别诊断
需与透明血管型Castleman病、FL、MALT淋巴瘤、CLL/SLL和前B淋巴母细胞淋巴瘤及粒细胞肉瘤相鉴别。
治疗
1. 治疗原则：基于临床分期选择治疗策略。
对于IA、IIA期的患者可以选择局部放疗（30-36Gy）加或不加化疗。
对于IB、IIB、III、IV 期初治患者应给予联合化疗，可以联合利妥昔单抗。
加或不加局部放疗。
缓解后患者可以行造血干细胞移植。
对于复发难治患者可选用二线联合化疗方案。
2. 治疗方案
一线诱导治疗方案
Hyper CV AD (环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、地塞米松与大剂量甲氨蝶呤和阿糖胞苷交替) + 利妥昔单抗
改良的Hyper CVAD + 利妥昔单抗维持治疗用于65岁以上患者
R-Hyper CVAD 方案每28天1周期，共8疗程。
Cycles 1,3,5,7: CVAD
美罗华375mg/m2/d，静脉滴注，d0
环磷酰胺(CTX) 300 mg/m2 ，q12h, 静脉滴注, d1-3
美司钠300mg/m2 ，q12h, 静脉滴注，d1-3同步解救
长春新碱（VCR），2mg，IV，d4, 11; 可以长春地辛（VDS）4mg替代
阿霉素（Adr）50mg/m2，静脉滴注，d4
地塞米松（Dex）40mg/d，口服或静脉滴注，d1-4, d11-14
Cycles 2,4,6,8: HD-MA
美罗华375mg/ m2/d，静脉滴注，d0
甲氨蝶呤（MTX）200 mg/ m2，2小时连续静脉滴注，d1，
甲氨蝶呤（MTX）800 mg/ m2，续22小时连续静脉滴注，d1
四氢叶酸首次50mg，随后15mg，iv q12h MTX结束后12小时，至MTX 水平＜0.1umol/l
阿糖胞苷（Ara-c）3g/ m2 (≥60岁，1g/ m2)，q12h,静脉滴注, d2,3
一线巩固治疗方案
1. 大剂量化疗联合自体干细胞解救（HDT/ASCR）
2. 对于年龄＞60岁和/或不能耐受HDT/ASCR患者，建议采用诱导缓解后利妥昔单抗维持治疗方案：利妥昔单抗 375mg/m2/次，间隔8周，直至疾病进展。
（1类推荐维持治疗方案）
二线巩固治疗方案
异基因造血干细胞移植（allo-SCT, 清髓性或非清髓性）
预后
患者的中位生存时间约3-5年，但大多数不能治愈；尽管患者最初对
联合化疗有反应，但疾病常在治疗1年内复发。
复发后中位生存期为1年。
附录A
套细胞淋巴瘤的诊疗医嘱参考
长嘱：1)一般常规医嘱：
血液内科常规护理
护理等级(Ⅰ或Ⅱ级护理)
饮食(糖尿病病人：糖尿病饮食，高血压病人：低盐饮食，严重肾功能不全者：优质低蛋白饮食，高尿酸者：低嘌呤饮食)
留伴一人
2)体质差非糖尿病者，可给予营养支持—肠外营养：高糖10%GS(非糖尿
病者)、脂乳或氨基酸(非肾功能不全者)
3)肿瘤负荷高者：水化(2000ml/m2)、利尿、碱化尿液
短嘱：1)常规检查：
血常规+手工分类
尿常规
粪常规+OB
凝血四项
3P+D-Di
生化全套
输血前普查+乙肝两对半，必要时HBV-DNA(既往有乙肝病史)
纠正血沉
血、尿β-2微球蛋白
C反应蛋白(CRP)
骨穿+活检
骨髓常规
骨髓病理
骨髓染色体
骨髓FISH t (11,14)检测
IgVH/TCR重排
必要时行流式免疫分型
ECG，必要时心脏彩超(年老患者或既往有心脏疾患或使用/拟使用蒽环类药物者)
胸、腹、盆腔CT平扫或+增强
条件许可行PET-CT
书面病重通知
必要的书面文件签字
可选
免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM、轻链κ及λ)
凝血因子活性
血栓弹力图（TEG）
2) 若体表可以扪及肿大淋巴结或怀疑结外器官受累：请外科会诊，协助行淋巴结/结外受累组织活检
3) 若怀疑有消化道受累：申请行胃肠镜、结肠镜检
4) 若患者合并有中枢神经系统异常症状如头痛、癫痫发作：病情许可时
行腰穿，脑脊液检查(常规、生化、找瘤细胞)，涂片找抗酸杆菌、墨汁染色及细菌培养排除中枢感染性疾病
5) 以反复发热为主者：尚需完善病原学的培养，如痰、中段尿、粪便、血液、局部分泌物等标本培养(细菌+药敏、真菌+分型)、病毒(TORCH、EB病毒DNA、巨细胞病毒DNA)、寄生虫(流行性出血热抗体、恙虫病抗体、钩端螺旋体抗体送省CDC)、抗结核抗体、PPD试验、降钙素原检测
6) 诊断明确后治疗（上级医生指导下进行）：
A、根据疾病类型、分期、IPI评分及经济情况选择治疗方案
B、临床研究方案。