与肾功能相关的并发症
贫血
贫血的发生和严重程度与GFR水平相关， 水平相关， 贫血的发生和严重程度与 水平相关 GFR小于 ml/min时贫血发生率升高。 小于60 时贫血发生率升高。 小于 时贫血发生率升高
肾性贫血的原因
肾产生促红细胞生成素（EPO）能力下降 铁缺乏 失血（包括消化道出血、反复化验抽血、血透丢血）
CKD(不同病因 ESRD病人中的 CKD(不同病因)在ESRD病人中的 不同病因) 发病率
糖尿病肾小球硬化 肾小球疾病(原、继发) 血管性疾病 (高血压病、肾动脉硬化、小血管疾病) 肾小管间质疾病 囊性肾病 移植肾病 33% 9% 21% 4% 6% _a
肾功能评价
GFR水平被认为是所有评价 肾功能的最好指标
CKD诊断 CKD诊断
从病史中寻找CKD的诊断线索 从病史中寻找CKD的诊断线索 既往史
过去例行检查 的异常发现 过去的尿路检查 可揭示儿童、妊娠时、入学体检、 入 伍体检或入保险时体检的高 血压、蛋白尿病史 可揭示与肾脏病相关的影像学 异常
CKD诊断 CKD诊断
从病史中寻找CKD的诊断线索 从病史中寻找CKD的诊断线索 肾脏病家族史
影像学检查
静脉肾盂造影 可提示两侧肾脏大小和功能不一致、 结石梗阻、肿瘤、瘢痕或髓质海绵 肾的集合管扩张 可显示梗阻、肿瘤、囊肿或输尿管结石 可显示肿物、肾静脉血栓、囊肿 可提示肾脏大小和功能不一致、肾动脉 硬化、急性肾盂肾炎或瘢痕
CT MRI 核素扫描
二 、CKD的诊断要求 CKD的诊断要求
病因诊断（肾脏病的类型） 肾功能的评价 与肾功能相关的并发症 肾功能丧失的危险因素 心血管病的危险因素
脏病日。 脏病日。
慢性肾脏病(CKD)是全球性的公共卫生 慢性肾脏病(CKD)是全球性的公共卫生 事件(2000年NHANSESIII ) (2000年NHANSESIII
慢性肾脏病的发生率（美国 年龄≥20岁 ） ————————————————————————————— （ml/min/1.73m2） % 1 肾损害GFR正常或增加 ≥90 3.3 2 肾损害GFR轻度下降 60～90 3.0 3 GFR中度下降 30～59 4.3 4 GFR严重下降 15～29 0.2 5 肾衰竭 <15(或透析) 0.1 CKD发生率 发生率 10.9%
1.1-1.3/103
在人类死亡原因中的位置： 在人类死亡原因中的位置：第5－8位
需要透析治疗的ESRD病人如冰山一角 需要透析治疗的ESRD病人如冰山一角 下面隐藏着巨大的基座为慢性肾脏病( 下面隐藏着巨大的基座为慢性肾脏病(CKD)
国际肾脏病学会与国 际肾脏基金联盟联合 公布
鉴于当前全球慢性肾脏病 发病率不断上升 2006年起每年3 2006年起每年3月份的第 年起每年 二个星期四确定为世界肾
并不是每代都累及
CKD病因诊断: CKD病因诊断:
CKD疾病的简单分类 疾病的简单分类
——————————————————————— 疾病 主要类型举例 1型和 型糖尿病 型和2型糖尿病 糖尿病肾病 型和 肾小球疾病(自身免疫疾病 自身免疫疾病、 非糖尿病肾病 肾小球疾病 自身免疫疾病、全身感染 药物、新生物) 药物、新生物 大血管疾病、高血压、 血管疾病 大血管疾病、高血压、微血管疾病 尿路感染、结石、梗阻、 肾小管间质疾病 尿路感染、结石、梗阻、药物中毒 囊肿性肾病（多囊肾） 囊肿性肾病（多囊肾） 移植肾病 慢性排异 药物中毒（环孢素A、 药物中毒（环孢素 、tacrolimus） ） 移植肾小球疾病
影像学检查 影像学检查异常可提示肾脏本身 疾病或泌尿外科的疾病
超声检查
一般图像表现 可显示肾钙质沉积或结石、 肾积水或 肿物 可提示囊肿肾病或医源性肾病 回声减低 肾脏小、 肾脏小、回声增强 慢性肾脏病 肿瘤、浸润性疾病或引起肾病综合症的疾病 肾脏增大 大小不一、 大小不一、有瘢痕 肾血管疾病、结石或炎症引起的泌尿科疾 病或小管间质疾病 多普勒超声 可用于诊断静脉血栓
CKD诊断 CKD诊断
很大程度上依赖于实验室检查和影像 学检查 详细的病史询问对作出正确的诊断同样 重要
CKD诊断 CKD诊断
从病史中寻找CKD的诊断线索 从病史中寻找CKD的诊断线索
尿路刺激症状 通常提示尿路异常,如感染、梗阻 或结石 近期感染 感染后肾小球肾炎或HIV相关肾病 皮疹或关节炎 自身免疫性疾病,如SLE或冷球蛋 白血症 血性传播疾病的 HIV、乙型肝炎、丙型肝炎及相 关的危险因素肾病
CKD诊断 CKD诊断
从病史中寻找CKD的诊断线索 从病史中寻找CKD的诊断线索
心衰、肝硬化或液体丢失 肾灌注减少(肾前性因素) 糖尿病 是CKD的病因,DN起病后常有一个 典型的临床过程,首先是微量白蛋白尿、 后来出现临床可见的蛋白尿、高血压、 GFR下降 高血压 是CKD的病因,高血压肾小球硬化通 常以严重的长期高血压为特征,除肾 病外常伴有其他靶器官受损
一、 CKD的定义及分期
CKD定义 CKD定义
①肾损害 肾损害病史≥3个月。肾损害是 肾损害是指肾脏结 肾损害 肾损害是 构或功能异常，伴／不伴GFR降低，表现 为下列之一： 病理异常；或 有肾损害指标，包括血或尿成分异常 或影像学检查异常 ②GFR<60ml/1.73m2≥3个月，有或无肾损害
慢性肾脏病(CKD)是全球性的 慢性肾脏病(CKD)是全球性的 公共卫生事件
透析医疗费用迅速增长(年花费) 80年代 2000亿美金 90年代 4500亿美金 2010年（预计）万余亿美金
慢性肾衰竭（CRF）患病率 慢性肾衰竭（CRF）患病率
1970年患病率 1998年患病率
0.3－0.5/103
尿白蛋白／肌酐比值 尿白蛋白／
正常值：男性<17mg/g 女性<25mg/g 微量白蛋白尿：男性17～250mg／g 女性25～355mg／g 白蛋白尿或临床蛋白尿:男性>250 mg/g 女性>355 mg /g
尿沉渣检查
尿沉渣中的成分可提示肾小球、肾小管－间质或肾 尿沉渣中的成分可提示肾小球、肾小管－ 血管的疾病 红细胞管型 见于增殖性肾小球肾炎，可帮助血 尿的确诊 白细胞管型 见于肾小管－间质性肾炎 变形红细胞 提示肾小球疾病 嗜酸性粒细胞见于过敏性肾小管--间质肾炎
每代都累及,男女易感性相同 每代都累及 男女易感性相同 每代都累及,主要为男性易感 每代都累及 主要为男性易感 常染色体显性遗传,如多囊肾 常染色体显性遗传 如多囊肾 性连锁隐性遗传,如Alports 性连锁隐性遗传 如 综合征 常染色体隐性遗传,如髓质 常染色体隐性遗传 如髓质 囊性病或常染色体隐性遗传 的多囊肾
成人常用Cockcroft--Gault公式: 成人 CCr （ ml/min ） = ｛ (140— 年 龄 )× 体 重 （kg）×（0.85女性）｝/(72×SCr )
SCr单位为mg/dl 高估GFR约23%
GFR的估计— GFR的估计—常用公式：
MDRD公式(成人): GFR(ml/min/1.73m2)=170×(SCr)0.999×(年龄)
肾功能评价指标
血肌酐水平不应单独作为评价肾功能的指标 当GFR下降正常人的1／3时，血肌酐才明 显上升 性别、年龄、肌肉容量均影响血肌酐水平 妊娠妇女蛋白质合成增加，机体呈正氮平 衡，血肌酐水平较常人下降
蛋白尿是肾损害的一个早期且敏感
的指标
尿白蛋白排泄增加是肾小球疾病、 糖尿病肾病、高血压造成的慢性肾脏病 的敏感指标。 低分子量球蛋白排泄增加是肾小管 间质疾病的敏感指标
CKD实验室检查方法评价 CKD实验室检查方法评价 CKD的定义和分期依赖于 －－GFR、蛋白尿 血成分异常 肾脏病理学异常 影像学检查异常
GFR
GFR的估计是评价肾功能的最好指标 GFR可以通过一些预测公式来估计，较 好的公式应该包括血肌酐及一些可变因 素如年龄、性别、种族和体表面积
GFR的估计— GFR的估计—常用公式：
红细胞寿命缩短 甲旁亢（PTH） 铝中毒 叶酸缺乏
肾性贫血
证据显示: 血液透析病人,当纠正贫血达正常的Hct 水平时,生活质量、最大运动能力、心排 血量、认知功能、氨基酸水平、睡眠功 能紊乱、胰岛素抵抗伴高脂血症及生存 率都有明显改善。
蛋白尿－ 蛋白尿－检查方法
尿定性检查：用于筛查 24小时尿蛋白定量：操作不便 尿白蛋白／肌酐（ 尿白蛋白／肌酐（mg/g）比值：任意尿 ）比值：
准确－不受尿浓缩或稀释的影响 。一次 尿标本的白蛋白／肌酐比值是估计白蛋白 排泄最准确的方法，是一个比24小时尿蛋 白排泄率更好显示肾小球对白蛋白通透性 的指标
第1版 版
1997 1997 1997 1997 2000 2002 2003 2003 2004
第2版 版
2000 2000 2000 2000
慢性肾脏病(CKD)是全球性的 慢性肾脏病(CKD)是全球性的 公共卫生事件
全世界面临着透析人群迅速增长的趋势 透析人群： 1990年 426,000人 2002年 1,065,000人 2010年（预计） 2,000,000人
CKD高血压发生率 CKD高血压发生率
各种原／继发性肾实质疾病高血压 发生率80％90% 80％ 80 血液透析高血压发生率80% 80% 80 腹膜透析高血压发生率50％ 50％ 50 肾功能损害加重，高血压的发生率、 肾功能损害加重，高血压的发生率、严重 及难治程度也加重。 及难治程度也加重。
NKF-K/DOQI慢性肾脏病
临床实践指南
李பைடு நூலகம்国
临沂市人民医院肾病医院
NKF: NKF:美国肾脏病基金会
K/DOQI(Kidney Disease Outcome Quality Initiative): 慢性肾脏病监测与防治指南
NKFNKF-K/DOQI
临床实践指南