修 订 页序号 文件编号 修改 章节/页码 修订 内容 修订人 批准人 日 期 1 NCJW －CX全文四川省南充精神卫生中心 程序文件编 号NCJW-CX 修改状态 第1次修改程序文件修订页版 本A 页 次第1页 共1页四川省南充精神卫生中心编 号NCJW-CX程序文件程序文件目录版本A 页次序号编号文件名称页数1 NCJW-CX-01 文件控制程序2 NCJW-CX-02 质量记录控制程序3 NCJW-CX-03 内部沟通控制程序4 NCJW-CX-04 管理评审控制程序5 NCJW-CX-05 人力资源管理控制程序6 NCJW-CX-06 设备、器械管理控制程序7 NCJW-CX-07 工作环境管理控制程序8 NCJW-CX-08 合同评审管理控制程序9 NCJW-CX-09 医患沟通控制程序10 NCJW-CX-10 医疗纠纷控制程序11 NCJW-CX-11 采购控制程序12 NCJW-CX-12 门诊诊疗服务控制程序13 NCJW-CX-13 急诊诊疗服务控制程序14 NCJW-CX-14 住院诊疗控制程序15 NCJW-CX-15 手术麻醉管理控制程序16 NCJW-CX-16 医疗会诊管理控制程序17 NCJW-CX-17 医技科室管理控制程序18 NCJW-CX-18 医院感染控制程序19 NCJW-CX-19 标识和可追溯性控制程序20 NCJW-CX-20 临床护理服务控制程序21 NCJW-CX-21 异常情况紧急处理程序22 NCJW-CX-22 医疗计量器具管理程序23 NCJW-CX-23 医疗设计控制程序24 NCJW-CX-24 患者提供财产控制程序25 NCJW-CX-25 患者满意度调查评估程序26 NCJW-CX-26 内部审核控制程序27 NCJW-CX-27 数据分析控制程序28 NCJW-CX-28 纠正和预防措施控制程序29 NCJW-CX-29 医疗服务质量检查控制程序30 NCJW-CX-30 不合格医疗服务控制程序31 NCJW-CX-01 文件控制程序32 NCJW-CX-02质量记录控制程序33 NCJW-CX-03内部沟通控制程序34 NCJW-CX-04 管理评审控制程序35 NCJW-CX-05 人力资源管理控制程序36 NCJW-CX-06 设备、器械管理控制程序1．目的对质量体系各类文件及外来文件进行控制，确保文件的有效性和统一性。
2．范围本程序适用于质量体系文件、外来文件和内部文件的控制。
3．定义外来文件——包括上级和地方主管部门下发的各种文件尤其是与医院质量体系运行有关的各种文件、标准、要求等。
内部文件——医院内部各科室/部门制定的文件、规定、标准、规范等（党、政管理文件）。
受控文件——有明确的审批规定与标识，有规范的文件管理程序，不能被随意更改、借阅与抄读的文件。
质量体系文件均为受控文件。
非受控文件——内容与质量管理体系运行无关的文件。
4．职责4.1 质量手册和程序文件由质管办负责组织编写和更新。
4.2 程序文件由质管办组织相关职能部门审核。
4.3 各科室/部门负责人负责编写与本科室相关的作业指导文件及记录表格。
4.4 院长批准质量手册、分管副院长批准程序文件、分管副院长批准作业指导文件。
4.5 质管办负责质量管理体系文件、资料的接收、收集、分类编号、整理、登记、存档、保管、发放、更改和作废的控制。
4.6 医院各科室/部门应指定专人负责对本部门所使用文件进行管理。
4.7 医务科负责收集有关医疗、医技方面的外来文件；护理部负责收集有文件控制程序页 次第 页 共 页四川省南充精神卫生中心编 号关护理方面的外来文件；各职能部门负责收集本部门相关的外来文件。
院办负责外来文件的登记、归档、保管。
5．程序5.1 质量体系文件的控制5.1.1 质量体系文件的种类5.1.1.1 质量手册 5.1.1.2 程序文件5.1.1.3 作业指导文件(部门组织结构图、质量目标、岗位职责、工作制度、作业指导书、操作规范)5.1.1.4 质量记录（行政管理记录、医疗记录、护理记录、药学记录、后勤记 录）5.1.2 质量体系文件的编写和审批5.1.2.1 质量手册由质管办负责组织编写、修改，分管副院长审核，院长批准。
5.1.2.2 程序文件由质管办统一管理，质管办负责组织编制、修订，并组织相关职能部门负责人审核，分管副院长批准。
作业指导文件及记录表格由各科室/部门负责人组织编制，主管部门领导审核，分管副院长批准。
5.1.2.3 质量管理体系文件的编制、审核、批准权具体按下表执行： 文件名称 编制部门 审核人 批准人 质量手册 质管办 分管副院长 院长 程序文件 质管办 职能部门负责人 分管副院长 作业指导文件 （含记录表格）医院各科室/ 部门负责人主管部门领导分管副院长5.1.3 质量体系文件的标识5.1.3.1 质量手册的编号规则为：NCJW(医院英文缩写)-SC(质量手文件控制程序页 次第 页 共 页编 号册英文缩写)- XX （顺序号）。
5.1.3.2 程序文件的编号规则为： CX(程序文件英文缩写)-XX （文件类别4.0文件控制类、5.0管理职责、6.0资源管理、7.0产品实现、8.0测量分析改进）-XX(文件顺序号)。
5.1.3.3 作业指导书的编号规则为： ZY(作业指导书英文缩写)-XX(部门或科室拼音缩写)- XX （文件顺序号）。
5.1.3.4 质量体系文件的版本号采用A 、B 、C 等英文字母表示，每章的修改状态用0、1、2、3等阿拉伯数字表示，例：版次A/0 为首次发布。
5.1.3.5部门代码文件控制程序页 次第 页 共 页部门 代码 部门 代码 部门 代码管理层 LD 纪监审办公室 JSB 医务科 YWK 行政办公室 BGS 消毒供应室 XDS 护理部 HLB 工会 GH 质控办 ZKB 科教科 KJK 人事科 RSK 门诊部 MZB 院感办 YGB 财务科 CWK 放射室 FSS 医务科 YWK 保卫科 BWK 药剂室 YJS 护理部 HLB 质管办 ZGB 质控办 ZKB 检验科 JYK 医保办 YBB 总务科 ZWK 设备科 SBK 社会防治科 SFK 应急办 YJB 安全办 AQB 信息科 XXK 膳食科 SSK 鉴定所 JDS 医技科 YJK 党办 DB 康复科 KFK 精一科 精二科 精三科 精四科 精五科 精六科 神一科 神二科 心身科老年科外科重症监护室ICU四川省南充精神卫生中心编 号NCJW-CX修改状态第1次修改5.1.4 文件发放控制5.1.4.1 质量体系文件分为正本和副本两种，正本为审批件，副本为复印件。
质量体系文件正本由质管办统一归档保存，副本按发放范围发放相应科室、部门。
5.1.4.2 质管办填写《文件发放回收登记表》，内容包括文件名称、文件编号、版本号、发放号、文件持有人及数量，接受者签名，清单由院长审批。
5.1.4.3 质管办将文件副本编写发放号并加盖红色“受控文件”印章后分发到相关科室，并要求收领文件人在《文件发放回收登记表》上签收，各科室/部门将领到的文件登记在《科室（部门）文件清单》上。
5.1.4.4 各科室/部门负责人应持有质量手册、相关的程序文件及作业指导文件并妥善保管，不得丢失、自行复印或在文件上乱写乱画。
5.1.5 文件的修改5.1.5.1 医院拟更新质量管理体系文件时,所涉及程序文件关键内容或较多内容时由质管办填写《文件修改申请单》，按发放审批程序审批后，由质管办整体更新并发放，有版次状态标识，按5.1.5.1执行。
同时收回作废的旧文件。
5.1.5.2 有相关的规定涉及文件部分条款者需要做相应修改时，由质管办统一进行修改后，有修改标识，下发《文件更改通知单》到相应科室/部门。
5.1.5.3 各科室/部门有新增文件或需要修改文件部分条款者，应填写《文件修改申请单》，按审批程序审批后，由质管办统程序文件文件控制程序版 本A页 次第 页 共 页四川省南充精神卫生中心 编 号NCJW-CX一更改、复印、下发。
5.1.5.4 文件内容经多次或大面积更改后，应重新编制或换版；有版次状态标识，按5.1.5.1执行。
同时收回作废的旧文件。
5.1.6 文件的作废处理5.1.6.1 回收的旧文件由质管办建立《文件销毁单》,经院长批准后统一销毁。
5.1.6.2 作废文件，如因积累资料或法规需要保存时，必须作出“作废”标识，加盖“保管资料”印章，并进行存档保管，与现行有效的文件隔离存放。
5.2 外来文件的控制5.2.1 外来文件的种类5.2.1.1 国家或行业标准。
5.2.1.2 政府或行业法规性文件。
5.2.1.3 卫生系统行政管理性文件。
5.2.1.4 卫生系统行政函件。
5.2.2 外来文件接收登记处理5.2.2.1 医院领导及各部门业务往来过程中接受到的外来文件统一到院办登记在《外来文件登记表》后，由院办填写《文件处理表》并呈报分管院领导审批，由院领导批准引用后（业务副院长/院长审批医疗类外来文件；行后副院长、书记/院长审批行政后勤类外来文件），由院办文件管理员按5.2.2.2条款进行文件编号，按5.1.4条款发放到有关科室和部门。
5.2.2.2 原外来文件上已有编号可继续采用原编号，不必重新编号；原文件上没有编号的，按照以下规则编号：WL（外来文件页次第页共页四川省南充精神卫生中心程序文件编号NCJW-CX英文缩写）-XXX（文件顺序号）5.2.2.3 经院领导审核未批准引用的文件，按另类进行统一编号，文件原件由院办保管，不得发放到医院各科室/部门。
5.2.2.4 《外来文件登记表》应注明外来文件的接收日期、发文单位、文件编号。
5.3 内部文件的控制5.3.1 内部文件的产生和审批内部文件由各科室/部门负责拟制，经部门领导审批。
5.3.2 内部文件的标识要求内部文件的刊头内容应有医院或部门名称、文件编号及下发日期、发放范围、抄送范围、签批人、主题。
5.3.3 医院内部文件应由院办统一管理，各科室/部门负责人制定的文件经过审批后，应报送院办，由院办报院长签发意见，由院办统一发放，并作好发放登记。
审批权限和审批程序同拟制程序。
5.3.4 内部文件的归档保管5.3.4.1 院办负责医院内部文件的归档保管，根据产生的内部文件建立《内部文件清单》，明确内部文件名称、编号及日期，并根据内部文件的修改进行及时的更新。
5.4 有效文件的控制，每年12月由院办和质管办公布有效文件清单及版本，声明过期作废文件，各持有文件的部门按清单清理文件，作废文件上交质管办，以避免作废文件的非预期使用。
5.5 各科应有一名兼职文件管理人员负责院内下发文件的保管，建立收文登记表，对下发文件妥善保管，保证使用场合能得到文件，需要时可申请补发，但不能私自复印。