附录E
（资料性附录）
电力电缆第二种工作票格式
电力电缆第二种工作票
单位编号
1.工作负责人（监护人）班组
2.工作班人员（不包括工作负责人）
共人
4.计划工作时间：
自年月日时分至年月日时分
5.工作条件和安全措施
工作票签发人签名签发日期年月日时分
6.确认本工作票1~5项内容
工作负责人签名
7.补充安全措施（工作许可人填写）
8.工作许可
（1）在线路上的电缆工作：开始工作时间年月日时分工作负责人签名
（2）在变电站或发电厂内的电缆工作：
安全措施项所列措施中（变、配电站/发电厂）部分已执行完毕。

许可自年月日时分起开始工作。

工作许可人签名工作负责人签名
9.确认工作负责人布置的工作任务和安全措施
工作班组人员签名：
10.工作票延期
有效期延长到年月日时分
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分
11.工作票终结
（1）在线路上的电缆工作：
工作结束时间年月日时分
工作负责人签名
（2）在变、配电站或发电厂内的电缆工作：
在（变、配电站/发电厂）工作于年月日时分结束，作业人员已全部退出，材料工具已清理完毕。

工作负责人签名工作许可人签名
12.备注
注：若使用总、分票，总票的编号上前缀“总（n）号含分（m）”，分票的编号上前缀“总（n）号第分（n）”。