护理文书书写质量检查评分标准
科室年
项目
要求
分值
体温单
（25分）
年月日格式正确，遇新月份或年份，书写月日或年月日
3
用笔颜色、楣栏无漏项，图表绘制整齐，无涂改、粘胶及刀刮痕迹
5
入院当日日期、时间、体温、脉搏、血压、体重等记录规范
5
高热病人物理降温后又表示
2
过敏试验有记录
3
体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等填写准确、无造假
5
病人转院记录在体温单40-42C之间
2
医嘱单
（15分）
开具医嘱时间与执行医嘱时间及时、准确，无倒置
3
执行医嘱时签署执行时间、姓名
3
临时医嘱药物过敏试验有结果、执行时间及签名
3
医嘱有两人核对并签名
3
签署字迹清晰、工整、无涂改、粘胶及刀刮痕迹
3
护理
记录单
（30分）
用笔颜色、楣栏无漏项，无涂改、粘胶及刀刮痕迹
5
病情记录要用医学术语，描述及时间要与医生病程记录相一致
5
有病危、病重医嘱，就要及时记录，并与医嘱相符
5
出入量记录准确
5
合计
100
注；护士长每周一次，护理部每月一次
6
病情变化及时记录，有时间、生命体征、治疗、护理及签名
6
病情、治疗、护理等记录要有连续性，时间要准确
6
病情记录要用医学术语，描述及时间要与医生病程记录相一致
6
治疗记录与医嘱相符
6
危重பைடு நூலகம்理
记录单
（30分）
用笔颜色、楣栏无漏项，无涂改、粘胶及刀刮痕迹
5
按危重病人护理文书书写标准书写
5
病情、治疗、护理等记录要有连续性，时间要准确