填写内容有缺项、错项
未按要求适时补记
护
理Байду номын сангаас
记
录
单
50分
1.1.护理记录做到简明扼要，及时记录，与病情吻合，护理文书表格及书写部分由护士实时记录，直接反映病情转归和评价护理效果
2.2.根据病人情况选择专科护理单，评估项目及评估时机选择正确。评估频率与医嘱或护嘱相符。专科护理单使用人具有相应的资质。
3.护理文书体现三级护理，有护士长、责任组长/责任护士的查房记录。
5.病人在住院期间各项活动如转科、手术、分娩等均在体温单40℃——42℃之间纵向相应时间内注明
用笔颜色错误
楣栏缺项、错项
有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等，连线不正确
遗漏记录
日期栏表述不正确
未正确记录手术日数
住院期间各项活动表述不正确
入院当日缺血压、体重等记录
未正确记录出、入量
未按规定填写相应内容
高热病人物理降温后无表示
4.应用医学术语，无错别字或漏字
5.文书书写者必须具有独立执业能力的注册护士。见习、实习、进修、试用期护士书写的护理记录应由本科注册护士修审并签名
楣栏缺项、错项
有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等
未按要求记录生命体征
时间记录未具体到小时、分钟
出入量记录不准确或计算有误
有病情变化没有及时客观记录
病情记录、护理措施及效果与实际不符
******医院护理文件书写质量检查标准（100分）
科室日期分数
项目
标准
分值
基本要求
缺陷内容
扣分
体
温
单
20分
1.按时、准确填写
2.每页第一日格式为：年月日后继有日，遇有新月份、新年份应有月日、年月日
3.图表绘制清洁、整齐、无涂改。各项连线、各种表示方法表述正确，线条清晰，粗细适中
4.体温、血压、呼吸、出入量等填写正确
未签全名或字迹潦草
有病危医嘱，但无记录
修改处未签全名、日期
其
它
单
10分
1.楣栏填写完整
2.按要求书写
3.填写内容真实、完善、清晰
药物过敏试验无标记
医
嘱
单
10分
医生下达长期或临时医嘱后,护理人员在执行时正确签署执行日期、时间和姓名，字迹清楚
楣栏缺项、错项
未签署执行日期、时间、姓名
字迹不清晰或未签全名
首
次
护
理
记
录
单
10分
1.1.按评估项目填写完整、客观、真实
2.2.应在8小时内完成，上级护士在24小时内完成审阅、修改、补充并签名。遇急诊，手术、抢救等情况可能24小时内完成。抢救记录6小时内完成。