新首次病程记录模板
病历记录姓名：张存享住院号：39126
第2页首次病程记录
2013-5-319:30
姓名：张存享性别：男年龄：55岁入院日期：2013-5-31
右侧腰腹部间断胀痛不适5天。
患者诉5天前，无明显诱因出现右侧腰腹部胀痛不适，伴恶心、呕吐。
呕吐
为胃内容物，无咖啡样物，非喷射状。
疼痛呈持续性，阵发性加剧。
无发热、
咳嗽，给予处理，疗效不佳﹙药物不详﹚，急来我院就诊，门诊以“泌尿系结
石”收入院治疗。
入院证见：夜寐欠佳，稍感倦怠，发病以来，患者精神、食欲、睡眠一般，
大小便正常，体重体力无明显变化。
既往无高血压、无糖尿病、无心脏病病史，否认乙肝、肺结核等传染病史，
否认药物、食物过敏史，无手术史，无外伤史。
有泌尿系结石病史多年。
体格检查
T 36.5℃、P 64次/分、R20次/分、Bp130/80mmHg。
神志清楚，精神
一般，发育正常，营养中等，形体适中，表情稍痛苦，步入病房，查体合作。
全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅外观无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，气管居中，双侧甲状腺叶无肿大，胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，HR64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪
病历记录姓名：张存享住院号：39126及明显包块，左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）。
肠鸣音4次/分，脊柱呈正常生理弯曲，无侧弯，四肢活动可，前后二阴未查，各生理反射存在，病理反射未引出。
舌质淡红，苔黄腻，脉滑。
专科检查：腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）。
辅助检查：B超：右输尿管末端结石﹙广水中医院，2013-5-31﹚。
中医辨病辩证依据：四诊合参，结合病史，患者因“右侧腰腹部间断胀痛不适5天”为主证入院，中医病属“石淋”范畴，多因肾气虚弱，膀胱气化不利，尿液受其煎熬，尿中杂质结成沙石而成。
证属“湿热下注”。
西医诊断依据：
1、患者，张存享，男，55岁，已婚；
2、因“右侧腰腹部间断胀痛不适5天”入院；
3、既往诉体健；
4、专科检查：腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）；
5、辅助检查：B超：右输尿管末端结石﹙广水中医院，2013-5-31﹚。
鉴别诊断：
中医鉴别诊断：与“肠痈”相鉴别。
多因嗜食膏粱厚味或生冷，寒湿失调而成，可鉴别。
西医鉴别诊断：与“急性阑尾炎”相鉴别。
后者多有右下腹压痛反跳痛，胃肠
第3页
病历记录姓名：张存享住院号：39126道反应等表现，可鉴别。
入院诊断：
中医诊断：石淋—湿热下注
西医诊断：右侧输尿管结石
诊疗计划：
1、按外科常规护理，二级护理，禁辛辣及豆类食物
2、完善入院相关检查，如血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、心电图等；
3、予耳穴压豆取穴（肾脏、输尿管、三焦等穴）以减轻痛苦；
4、拟行碎石治疗；
5、中医清热利湿，予排石汤加减，处方如下：
金钱草30 g 鸡内金30 g 海金沙30 g 石伟15g
牛膝15 g 滑石15g 白芍15 g 益母草10 g
瞿麦10 g 生甘草6 g 栀子6 g
用法：日一剂加水1200ml水煎取汁750ml一日分三次口服，
方中金钱草、鸡内金、海金沙、石伟、牛膝、滑石均为通淋排石，瞿麦利尿，益母草活血化瘀。
6、请示上级医师查房指导诊疗。
主治医师：孙华
第4页
病历记录
姓名：张存享 住院号：39126
第5页
2013-1-28 8:00 夏遵华副主任医师查房记录
患者因“右侧腰腹部间断胀痛不适3小时”入院。
既往诉有泌尿
系结石病史多年。
查体：腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）。
辅助
检查：CT ：右肾结石、右输尿管结石﹙广水中医院2013-1-28﹚。
夏遵华副主任医师查看病人后指出： 一、诊断：
中医诊断：石淋—湿热下注
第3页
广 水 市 中 医 医 院
病历记录
姓名：张
运
潮
住院号：35907
西医诊断：1、右侧输尿管结石；2、右肾结石。
二、诊断依据： 中医辨病辩证依据：四诊合参，结合病史，患者因“右侧腰腹部间断胀痛不适2天”为主证入院，中医病属“石淋”范畴，多因肾气虚弱，膀胱气化不利，尿
液受其煎熬，尿中杂质结成沙石而成。
证属“湿热下注”。
西医诊断依据：
病历记录姓名：张存享住院号：39126
1、患者，张运潮，男，55岁，已婚；
2、因“右侧腰腹部间断胀痛不适3小时”入院；
3、既往诉有泌尿系结石病史多年；
4、专科检查：腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）；
5、辅助检查：CT：右肾结石、右输尿管结石﹙广水中医院2013-1-28﹚。
三、鉴别诊断：
中医鉴别诊断：与“肠痈”相鉴别。
多因嗜食膏粱厚味或生冷，寒湿失调而成，可鉴别。
西医鉴别诊断：与“急性阑尾炎”相鉴别。
后者多有右下腹压痛反跳痛，胃肠道
反应等表现，可鉴别。
四、诊疗计划：
1、按外科常规护理，二级护理，禁豆类食物；
2、拟行体外冲击波碎石治疗；
3、继予抗炎等对症治疗；
第4页
广水市中医医院
病历记录
第6页
病历记录
姓名：张存享住院号：39126姓名：张运潮住院号：35907
4、予耳穴压豆取穴（肾脏、输尿管、三焦等穴）以减轻痛苦
5、中医内治清热利湿，予排石汤加减，处方如下：
金钱草30 g 鸡内金30 g 海金沙30 g 石伟15g
牛膝15 g 滑石15g 泽兰10 g 益母草10 g
瞿麦10 g 生甘草6 g 栀子6 g 大黄（后下）3g
用法：日一剂加水1200ml水煎取汁750ml一日分三次温服，
方中金钱草、鸡内金、海金沙、石伟、牛膝、滑石均为通淋排石，瞿麦利尿，
益母草活血化瘀，加用大黄清热行泻。
五、预后：较好
记录者：孙华
第7页
病历记录姓名：张存享住院号：39126
第8页。