对怀疑有细菌性脑膜炎的患者， 哪些应先做头部CT检查再做腰穿？
颅内压升高的病人
免疫，中风或局部感染
新近癫痫发作
视盘水肿 意识不正常
癫痫持续时间较长不能做腰穿，或癫痫发作 后30分钟再做腰穿
提示存在颅内压升高
对怀疑细菌性脑膜炎的患者什么时间 开始给予抗菌治疗？
三代头孢1，氯霉素 氯霉素，氟喹诺酮类，美洛培 南 复方新诺明，美洛培南（ BⅢ） 三代头孢1（B-Ⅲ） 氨曲南，氟喹诺酮类，美洛培 南，复方新诺明，氨苄西林
肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、单核 万古霉素联合氨苄西林联合三 细菌增多性李斯德菌、需氧革兰阴 代头孢1、2 性杆菌
1、头孢曲松或头孢噻肟； 2、某些专家在应用地塞米松的同时加用利福平； 3、对于婴幼儿，万古霉素可以单独应用，除非革兰氏染色显示存在革兰阴性杆菌。
不同易感因素的化脓性脑膜炎 经验抗菌治疗
脑脊液/血药物 浓度比率≥50％
氯霉素 磺胺嘧啶 甲硝唑 氟康唑 氟胞嘧啶 异烟肼 吡嗪酰胺 环丝氨酸 齐多夫定 阿昔洛韦 去羟肌苷 膦甲酸钠 司他夫定
脑脊液/血药物 浓度比率5％～<50％
磺胺甲噁唑/ 甲氧苄啶 氨苄西林 替卡西林 哌拉西林 青霉素 头孢吡肟 头孢唑肟 头孢他啶 头孢噻肟 头孢曲松 头孢呋辛 氨曲南 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 左氧氟沙星 加替沙星 氧氟沙星 环丙沙星 万古霉素 利福平 乙胺丁醇 更昔洛韦 氨基糖苷类
CSF检验解读
开放的颅内压一般在200~500mm水柱之间 CSF浑浊，与其含有WBC、RBC、细菌及（或）蛋白质相关。 WBC 计数升高，一般在 1000~5000 个 /mm3范围内，有时这个范围可能更 广（低于100或高于10000个/mm3）。 嗜中性粒细胞为主，占80%~95%之间，急性细菌性脑膜炎病人中有不到 10%的患者CSF中淋巴细胞为主（淋巴细胞或单核细胞>50%）。
镇静、已经进行了外科手术或者合并其他的疾病等都可以
掩盖医院性脑膜炎的诊断
脑脊液分流后感染
– 往往表现为一些非特异性症状，如低热或者全身乏力 – 脑膜刺激征仅仅见于小于50%的患者 – 分流术后远侧部感染如腹膜炎或者菌血症
“虚性脑膜炎”
一些严重的全身感染如重症肺炎、伤寒、中毒性痢疾、 脓毒血症、感染性休克等，可通过细菌内毒素透过血脑屏 障损害脑细胞，造成脑水肿、颅压增高，产生与原发颅内 感染表现相似的中毒性脑病，应注意鉴别。
诊断
脑脊液常规、 生化检查及脑 脊液培养是明
确颅内感染诊
断及精确治疗 的有效手段。
神经外科脑脊液细菌病原学
G+菌：72.1%
60%
53.7%
G-菌：27.9%
50%
40%
30%
20%
10.5% 6.2% 2.3% 3.0% 1.6%
链球菌属
10%
6.2%
0%
1.1%
肠杆菌属
3.7%
6.3% 2.7% 2.7%
• 增加抗生素通透性及浓度的因素
– – – – – 血脑屏障通透性增加 抗生素的特性 蛋白结合率 生理pH时的离子化程度 高度脂溶性
• 减低抗菌作用的因素
– 脑脊液pH值低 – 蛋白结合率高 – 脑脊液温度高
《临床抗生素学》主编 肖永红.重庆出版社2004年10月第1版，第三章 第六节 P223
抗菌药物血脑屏障的穿透性
单核细菌增多性李斯德菌 氨苄西林4或青霉素4 无乳链球菌 流感嗜血杆菌 大肠杆菌 氨苄西林4或青霉素4 三代头孢1（A-Ⅰ） 三代头孢1（A-Ⅱ）
1. 2. 3. 4.
头孢曲松或头孢噻肟； 如果应用了地塞米松，一些专家认为应当加用利福平； 加替沙星或莫西沙星； 应考虑联合氨基糖苷类。
在细菌培养和药敏结果基础上， 细菌性脑膜炎的针对性抗菌治疗
头孢唑啉； 次选万古霉素1g IV 1 次 克林霉素
备选方案
清洁-污染手术
阿莫西林-克拉维酸；或头 孢呋辛+甲硝唑
脑脊液分流手术
头孢唑啉； 次选万古霉素1g IV 1 次
Ref: Sanford Guide 2007-2008
神经外科手术后脑膜炎的治疗
2004年美国感染性疾病学会(IDSA)有关细菌性脑膜炎 治疗指南推荐： 对于颅脑贯通伤、神经外科术后、脑脊液分流术后患 者，可采用万古霉素加一个三代头孢或美罗培南进行 经验治疗 如果不是MRSA，将万古霉素换为苯唑西林或一代头孢 菌素。 治疗到症状消失后至少5-14天
Tunkel AR, et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases 2004;39:1267-84
继发性细菌性脑膜炎的经验治疗
感染因素 脑外科手术、 脑外伤或耳蜗 植入术后 可能病原菌 首选治疗 备选治疗 美罗培南+万古 霉素 肺炎链球菌最多 万古霉素+头孢 吡肟或头孢他 金葡菌 啶 肠道杆菌 绿脓杆菌
李光辉等.中华传染病学杂志,2009.
金葡菌是神经外科手术后院内感染的 主要致病菌
国家医疗安全网络(NHSN)2009-2010年度报告 (n=433)
其他, 30.0% 金黄色葡萄球 菌, 37.0%
铜绿假单胞 菌, 3.2%
粪肠球菌, 3.5%
肠杆菌属, 7.2%
凝固酶阴性葡萄球 菌, 22.9%
1、头孢曲松或头孢噻肟； 2、某些专家在应用地塞米松的同时加用利福平； 3、对于婴幼儿，万古霉素可以单独应用，除非革兰氏染色显示存在革兰阴性杆菌。
怀疑或已证实细菌性脑膜炎时， 抗菌药物的选择
成年患者革兰氏染色确定可能致病菌后，推荐抗菌治疗方法
致病菌 肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌 推荐治疗
2
备选治疗
万古霉素+三代头孢1、 美洛培南（ C- Ⅲ）、氟喹诺酮类 3 （ B- Ⅱ） 三代头孢1 青霉素、氨苄西林、氯霉素、氟喹诺酮类、 氨曲南 复方新诺明、美洛培南（B-Ⅲ） 三代头孢1（B-Ⅲ） 氯霉素、头孢吡肟（ A- Ⅰ）、美洛培南 （A-Ⅰ）、氟喹诺酮类 头孢吡肟、美洛培南、氨曲南、氟喹诺酮 类、复方新诺明
腹腔(心房)分流 术后继发的脑 室炎/脑膜炎
表葡菌 金葡菌 大肠杆菌 痤疮丙酸杆菌
万古霉素+头孢 吡肟或头孢他 啶
万古霉素+美罗 培南
Ref: Sanford Guide 2007-2008; NEJM 349:435, 2003
不同年龄化脓性脑膜炎 经验抗菌治疗
易感因素 年龄 ＜1个月 1～23个月 2～50岁 ＞50岁 常见致病菌 推荐抗菌治疗 无乳链球菌、大肠杆菌、单核细胞 氨苄西林联合头孢噻肟； 增多性李斯德菌、克雷伯菌属 氨苄西林联合氨基糖苷类 肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、无乳 万古霉素联合三代头孢1、2 链球菌、嗜血流感杆菌、大肠杆菌 脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌 万古霉素联合三代头孢1、2
成人细菌性脑膜炎危险因素
NEJM,1993,328:21-8
不同病原体引起的细菌性脑膜炎 的病死率
Thornó rð ardó ttir A, Erlendsdó ttir H, et al. Scand J Infect Dis. 2014 May;46(5):354-60.
临床表现
发热和意识水平下降是最常见的临床表现
脑外伤 颅底骨折 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 A 群 β 万古霉素联合三代头孢 1 、 2 溶血性链球菌
开放性脑外伤
神经外科术后
脑脊液分流术后
金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄 万古霉素联合头孢吡肟； 球菌（尤其表皮葡萄球菌）、需氧 万古霉素联合头孢他啶； 革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌） 万古霉素联合美洛培南 需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单 万古霉素联合头孢吡肟； 胞菌）、金黄色葡萄球菌、凝固酶 万古霉素联合头孢他啶； 阴性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌） 万古霉素联合美洛培南 凝固酶阴性葡萄球菌（尤其表皮葡 万古霉素联合头孢吡肟3； 萄球菌）、金黄色葡萄球菌、需氧 万古霉素联合头孢他啶3； 革 兰 阴 性 杆 菌 （ 包 括 铜 绿 假 单 胞 万古霉素联合美洛培南3 菌）、痤疮丙酸杆菌
颅内感染诊治策略
重症医学科 王奭骥
颅内感染
按照解剖部位分类：脑膜炎、脑炎、脑脓肿、硬膜外/下脓肿 按照病原学分类：细菌、病毒、真菌、寄生虫、原虫 按照起病方式和病程分类：急性、亚急性、慢性
1、《实用抗感染治疗学》主审 戴自英. 主编 汪复 张婴元.人民卫生出版社2004年11月第1版 . 第三篇 第一章 P443-449. 2、《临床抗生素学》主编 肖永红. 重庆出版社2004年10月第1版:P184.
没有前瞻性临床研究 现有研究只观察了抗菌药物应用前症状的持续时间与预后 的关系。 细菌性脑膜炎是急症，一旦考虑是这种疾病，应尽早给予 抗菌治疗。
入院后超过6小时使用抗生素, 急性细菌性脑膜炎的死亡率显著增加
Proulx N,et al. QJ Med. 2005;98:291-298
治疗原则： 选择易透过血脑屏障的药物
细菌及药敏 肺炎链球菌 青霉素MIC ＜0.1ug/ml 青霉素MIC 0.1～1.0ug/ml2 标准治疗 青霉素或氨苄西林 三代头孢1 备选治疗 三代头孢1，氯霉素 头孢吡肟（ B- Ⅱ），美洛培 南（B-Ⅱ） 氟喹诺酮类4（B-Ⅱ） 氟喹诺酮类4（B-Ⅱ）
青霉素MIC ≥2.0ug/ml 万古霉素+三代头孢1、3 头 孢 噻 肟 或 头 孢 曲 松 万古霉素+三代头孢1、3 MIC≥1.0ug/ml 脑膜炎奈瑟菌 青霉素MIC ＜0.1ug/ml 青霉素或氨苄西林 青霉素MIC 0.1～1.0ug/ml 三代头孢1 单核细胞增多性李斯德菌 无乳链球菌 大肠杆菌或其它肠杆菌科细菌7 氨苄西林或青霉素5 氨苄西林或青霉素5 三代头孢（A-Ⅱ）