积液
有无
渗漏
求因
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Light 标准： 胸水蛋白/血清蛋白 ＞ 0.5 胸水 LDH/血清 LDH ＞ 0.6 LDH＞ 2/3 血清正常值高限
符合一条为渗出液 有些积液难以确定渗出液和漏
出液，见于恶性胸腔积液
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治疗
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• 胸腔积液是胸部及全身疾病的一部分， 病因治疗尤为重要。
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实验室和其他检查
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获得胸水
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（一）胸水检查
胸水的检查：渗、漏液的鉴别
外观 比重 细胞数 蛋白 Rivalta试验 胸水蛋白/血清蛋白
LDH 胸水LDH/血清LDH
漏出液 清亮透明 ＜1.016-1.018 ＜100×106/L
＜30g/L (--)
＜ 0.5 ＜200U/L ＜ 0.6
渗出液 草黄、血性、混浊 ＞1.018 ＞ 500×106/L ＞ 30g/L
(+) ＞ 0.5 ＞ 200U/L ＞ 0.6
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1、外观和气味
• 漏出液多黄色澄清，渗出液多黄色混浊 • 血性胸水——肿瘤、结核、肺栓塞
乳状胸水——乳糜胸 巧克力色胸水——阿米巴 黑色胸水——曲霉感染 黄绿色胸水——类风湿关节炎 臭味胸水——厌氧菌
二、胸膜通透性增加： 炎症、结缔组织病、肿瘤等，产生渗出液。
三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低： 低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症等，产 生漏出液。
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四、壁层胸膜淋巴引流障碍：
癌性淋巴管阻塞等，产生渗出液。
五、损伤：
主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂
等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。
六、医源性：
药物、放疗、支气管动脉栓塞术、冠脉
• 漏出液在纠正病因后可吸收。
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（一）结核性胸膜炎
1、一般治疗：休息、营养、对症 2、抽液治疗： 首次：≤700ml，之后: ≤1000ml，每周2－3次 复张后肺水肿：抽液过多过快
气促、剧咳、咳大量泡沫状痰 双肺满布湿啰音、PaO2下降，X 线显示肺水肿征。 治疗：糖皮质激素、利尿剂、 吸氧
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2、细胞
• 中性粒细胞增多——急性炎症
淋巴细胞增多——结核、肿瘤
嗜酸粒细胞增多——寄生虫感染、CTD、胸膜 腔内含空气或血液
血性胸水：RBC＞ 5×109/L 淡红色 肿瘤和
TB
RBC＞ 100×109/L 创伤、肿瘤和
肺梗死
血胸：胸水 HCT＞外周血 HCT 50％
肿瘤细胞——恶性胸水
• 对胸腔积液灵敏度高，定位准确，估计深度和 量，协助胸腔穿刺定位，B超引导下用于少量 胸腔积液和包裹性积液的穿刺。
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（四）其它检查
胸膜活检 胸腔镜或开胸活检 支气管镜
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诊断与鉴别诊断
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三步走
一、确定有无胸腔积液（少量积液与胸膜病 变鉴别）
二、区别漏出液和渗出液（Light 标准） 三、寻找病因：结核、肿瘤、类肺炎性胸腔
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3、PH和葡萄糖
• PH 降低——脓胸、食管破裂、类风湿性胸水 结核性和恶性也可降低
小于7.0仅见于脓胸和食管破裂
葡萄糖降低——脓胸、类风湿关节炎、SLE、 结核性和恶性。
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4、病原体
• 胸水涂片及培养查找病原体 • 巧克力胸水镜检阿米巴滋养体 • 结核性胸水培养阳性率低（20%）.23.25.
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7、酶
• 乳酸脱氢酶（LDH）活性反映胸膜炎症程 度，LDH ＞500U/L提示恶性肿瘤或胸水并 发细菌感染。 淀粉酶升高见于急性胰腺炎、恶性肿瘤、 食管破裂。 腺苷脱氨酶（ADA）＞45U/L提示结核；HIV 合并结核可以不高
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8、免疫学检查
• 结核性胸水——γ干扰素升高 • SLE和RA引起的胸水——补体C3、C4降低，
免疫复合物升高 • SLE引起胸水——ANA>1:160 • RA引起胸水——RF>1：320
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9、肿瘤标记物
• CEA： ＞20ug/L 或胸水/血清CEA ＞1 提示恶性胸水
• 端粒酶：提示恶性胸水
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（二）X线检查
• 其改变与积液量和是否有包裹或粘连有关
小量——肋膈角变钝 中量——向外、向上弧形影 大量——患侧致密影，气管及纵膈移位 液气胸——气液平面 平卧位——整个肺野透亮度降低 包裹性积液——不随体位改变而变，边
缘光滑饱满
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• 肺CT 和PET-CT——小量胸腔积液、肺内 病变、转移癌、淋巴结病变、良恶性胸 膜病变、肺癌分期等
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小量胸水
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中等量胸水
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Located pleural effusion
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液气胸
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（三）超声检查
胸腔积液 Pleural Effusion
7/16/2020
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概念
• 肺和胸壁之间有一潜在 腔隙，即胸膜腔，脏层 胸膜和壁层胸膜表面上 有一层很薄的液体起润 滑作用。任何因素使胸 膜腔内液体形成过快或 吸收过缓，即产生胸腔 积液（简称胸水）。
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2
• 正常胸膜腔含有约5~15毫升液体，其内的液体 不是固定不变的，每24小时约有500~1000毫升 液体形成和吸收。
5、蛋白质
• 渗出液蛋白高（ ＞ 30g/L ） • 漏出液蛋白低（ ＜ 30g/L ）
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6、类脂
• 真性乳糜胸：甘油三酯＞1.24mmol/L，胆固
醇正常（苏丹Ⅲ红染）
多见于（创伤性）胸导管破
裂，（非创伤性）恶性肿瘤、结核、丝虫病 等
假性乳糜胸：胆固醇＞5.18mmol/L，甘油
三酯正常
为陈旧性积液胆固醇积聚，多 见于慢性、结核、类风湿性胸腔积液
手术、骨髓移植、腹膜透析等，产生渗
出液或者漏出液。
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临床表现
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症状
• 呼吸困难(最常见)、可伴有胸痛、咳嗽 结核性胸膜炎与恶性胸腔积液 炎症性胸腔积液与心衰所致漏出液 肝脓肿——反应性胸膜炎、脓胸 积液少于300－500ml 时症状不明显
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体征
• 少量——无明显体征，可有胸膜摩擦感（音） 中、大量——患侧饱满，语颤减弱，呼吸音 减低或消失，可有气管、纵隔 移位
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胸水循环机制
• 胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由 于压力作用通过有渗漏性的胸膜进入胸 膜腔，由壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴 管回吸收，这一机制类似于机体的任何 间质腔。
• 正常情况下，脏层胸膜对胸水的循环作 用较小。
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病因和发病机制
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一、胸膜毛细血管内静水压增高： 充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静 脉受阻等，产生漏出液。