7．在H.py1ori 根除治疗前至少2周，不得 应用对H.py1ori有抑制作用的药物PPI、H2 受体拮抗剂 (H：RA)和铋剂，以免影响疗 效。
8．治疗方法和疗程：各方案均为2次／d , 疗程7d或10d(对于耐药严重的地区,可以考 虑适当延长到14d，但不要超过14d)。服药 方法：PPI早晚饭前服用，抗生素饭后服用。
耐硝基咪唑类的耐药机制
➢ 有效成分硝基咪唑是药物前体，须经氧不敏感的NADPH硝 基还原酶还原成亚硝基衍生物后方可发挥杀菌作用
PPI（标准剂量）+ L（0.5 qd）+ A（1.0）
1．治疗原则： 四联疗法(PPI+铋剂+两种抗 生素)仍为首选 。再次治疗应视初次治疗的 情况而定．尽量避免重复初次治疗的抗生 素。
2．较大剂量甲硝唑(0．4 tid)可克服其耐 药．四环素耐药率低．两者价格均较便 宜．与铋剂和PPI组成的四联疗法可用于补 救治疗或再次治疗。
Hp抗生素多药耐药现状
Alaska
CLA+MTZ (%)
CLA+LEV (%)
MTZ+LEV (%)
CLA+MTZ + LEV (%)
CLA+MTZ + RIF (%)
CLA+LEV + RIF (%)
CLA+LEV+ RIF+MTZ
(%)
Bulgaria
4.9
4.9
Germany
Hong Kong
最近研究显示：
➢ 左氧氟沙星55. 7%(44 /79) ，原发耐药率为26. 6% ➢ 莫西沙星55. 7% (44 /79) ，原发耐药率为26. 6%
中国幽门螺杆菌耐药状况以及耐药对治疗的影响-全国多中心临床研究. 胃肠病学, 2007
不同地区Hp抗生素耐药现状
Amoxycillin Clarithromycin Metronidazole Tetracycline Levofloxacin Multidrugs
6、铋剂四联除上述经典方案外，还可加入①PPI+克拉霉素+ 阿莫西林，或PPI+阿莫西林+呋喃唑酮，或③PPI + 阿莫西 林 +氟奎诺酮类。
Hp根除治疗失败的原因
Hp菌株的因素
➢ Hp对抗生素产生耐药是导致根除失败的最主 要原因
➢ Hp毒力因子对根除治疗的影响 ➢ 不同基因型Hp菌株的混合感染
Hp根除治疗失败的原因
• 1．H.py1ori感染的诊断方法： 侵入性方法 快速尿素酶试验(RUT) 胃黏膜直接涂片染色镜检 胃黏膜组织切片染色镜检 细菌培养 基因检测方法 非侵入性 C或 C尿素呼气试验(UBT) 血清和分泌物(唾液、尿液等)抗体检测 粪便H.py1ori抗原检测(HpSA) 基因芯片和蛋白芯片检测等。
4、为了提高幽门螺杆菌根除率，近些年来国 际上又推荐了一些根除方案，包括序贯疗 法（前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI+克拉 霉素+甲硝唑，共10天）、伴同疗法（PPI+ 克拉霉素+阿莫西林＋甲硝唑）和左氧氟沙 星三联疗法（PPI+左氧氟沙星+阿莫西林）。
未显示优势。
5、铋剂四联方案（经典方案: 铋剂+PPI+四环素+甲硝唑） 的疗效再次得到确认。
其他H.pylori 相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、胃增生 性息肉、Ménétrier 病）
个人要求治疗
必须
√ √ √ √
支持
√ √ √ √ √ √ √
一线治疗方案
治疗方案
PPI/RBC (标准剂量) + C (0.5) + A (1.0) PPI/RBC(标准剂量) + C(0.5)/A(1.0)+ M(0.4)/F(0.1) PPI (标准剂量) + B (标准剂量) + C (0.5) + A (1.0) PPI (标准剂量) + B (标准剂量) + C (0.5) + M (0.4)/ F (0.1)
宿主因素
➢ 宿主基因型 ➢ 胃内pH ➢ 患者的依从性 ➢ 宿主免疫状态性别及年龄 ➢ 吸烟、饮酒
Hp根除治疗失败的原因
环境因素
➢ 卫生条件 ➢ 居住拥挤程度 ➢ 水源
Hp根除治疗失败的原因
治疗方案的因素
➢ 抗生素的选择 ➢ 疗程 ➢ 药物不良反应
Hp抗生素耐药问题
➢ Hp对抗生素的耐药具有不可避免性
3．呋喃唑酮耐药率低．疗效较好．但要注 意药物的不良反应。
4．对于甲硝唑和克拉霉素耐药者应用喹诺 酮类药如左氧氟沙星或莫西沙星作为补救 治疗或再次治疗可取得较好的疗效 。
• 5．治疗方法和疗程：
各方案均为2次／d(除表中个别标明者 外)．疗程7d或10d，对于耐药严重的地区， 可考虑延长疗程至14d以增加H.py1ori根除 率，但不要超过14d 。在治疗过程中必须密 切观察药物的不良反应
血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液和尿液H.pylori 抗体检测适用于儿童H.pylori 感染的流行病学调查
血清学检测在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化 性溃疡出血、胃MALT 淋巴瘤、萎缩性胃炎、近期或正在使 用PPI 或抗生素
胃黏膜有活动性炎症高度提示存在H.pylori 感染；活动性消 化性溃疡患者排除NSAID 因素后，H.pylori 感染的可能性> 95%。因此在上述情况下，如H.pylori 检测阴性，则要高度 怀疑假阴性的可能。不同时间或多种方法检测可取得更可靠 的结果
➢ 过快的细菌耐药性及多耐药菌株的出现与不合理
如何正确认识并应对由于Hp耐药对防治
用药有关
工作带来的冲击，是当前亟待解决的问题
➢ Hp根除成本急剧增加
➢ 我国Hp耐药问题不可忽视
我国的Hp抗生素耐药现状
全国16 个省市的流行病学调查：
➢ 甲硝唑50% ～ 100% ( 平均73. 3% ) ➢ 克拉霉素0 ～ 40% ( 平均23. 9% ) ➢ 阿莫西林0 ～ 2. 7% ➢ Hp耐药性存在明显的地区差异
常用H.pylori 检测法的敏感性和特异性
检测项目
细菌培养 组织切片染色
RUT UBT 粪便H.pylori抗原 血清H.pylori 抗体
敏感性（%）特异性（%）
70 ～92
100
93 ～99 88 ～98 90 ～99 89 ～96 88 ～99
95 ～99 88 ～98 89 ～99 87 ～94 86 ～99
在Maastricht-4国际共识中，一线方案在克拉霉素高耐 药率（>15%-20%）地区, 首先推荐铋剂四联方案，如果无 铋剂，推荐序贯疗法或伴同疗法。
铋剂安全性的荟萃分析表明，在根除幽门螺杆菌治疗中 含铋剂的方案与不含铋剂方案相比，除粪便黑色（铋剂的 颜色）有差异外，其余并无差异，提示短期服用（1-2周） 铋剂有很高安全性。
注：PPI：质子泵抑制剂，目前有埃索美拉唑 20 mg、雷贝拉唑 10 mg、兰索拉唑 30 mg、奥美 拉唑 20 mg、泮托拉唑40 mg；RBC：枸椽酸铋雷尼替丁 350 mg；C：克拉霉素；A：阿莫西林； M：甲硝唑；F：呋喃唑酮；B：铋剂( 枸椽酸铋钾、果胶铋等)； 各方案均为2 次/d
1．PPI三联7d疗法仍为首选(PPI+两种抗生素) 。
2．当甲硝唑耐药率≤40％时．首先考虑PPI+M+C／ A。
3．当克拉霉素耐药率≤15％-20％时．首先考虑 PPI+C+A／M。
4．RBC三联疗法(RBC+两种抗生素)仍可以作为一 线治疗方案。
5．为提高H.py1ori根除率，避免继发耐药．可以将 四联疗法作为一线治疗方案。
6．由于H.py1ori对甲硝唑和克拉霉素的耐 药，呋喃唑酮、四环素和喹诺酮类耐药率 低、疗效相对较高，因而也可作为初次治 疗方案的选择。
94/1,580 (5.9%)
NA
0/40 (0.0%)
106/908 (11.6%)
148/614 (24.1%)
254/1,562 (16.2%)
53/352 (15.0%)
NA
21/252 (8.3%) 204/2,272 (8.9%) 278/2,876 (9.6%)
De Francesco et al. 2010, J Gastrointestin Liver Dis
3．当消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤、萎缩 性胃炎、近期或正在应用PPI或抗生素时， 有可能使许多检测方法(血清学检测除外)包 括RUT、细菌培养、组织学以及UBT呈现 假阴性
• 此时,推荐血清学试验或多种方法检查确认。
H.pylori 诊断方法使用说明
推荐使用
使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查
RUT阳性就可以进行H.pylori 根除治疗
证据 等级
1b 1b
2a
1b
2a
推荐 级别
A A
B
B
A
二、幽门螺杆菌根除治疗方案
2007 年庐山共识H.pylori 根除适应证
H.pylori 阳性疾病
消化性溃疡 早期胃癌术后 胃MALT淋巴瘤 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂 慢性胃炎伴消化不良症状 计划长期使用NSAID 胃癌家族史 不明原因缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜（ITP）
• 2．H.py1ori感染的诊断标准：
以下方法诊断阳性者可诊断H．pylori现症 感染：(1)胃黏膜组织快速尿素酶试验、组 织切片染色、H．pylori培养三项中任一项 阳性；(2) C或 CUBT阳性；(3)HpSA检测 (单克隆法)阳性； (4)血清H．pylori抗体检 测阳性提示曾经感染(H.py1ori根除后抗体滴 度在5、6个月后降至正常)．从未治疗者可 视为现症感染