大理学院临床医学院教案
课程名称:内科学医学专业(本)授课时间:授课对象:级班
一、讲授题目:肾病综合征
二、讲授时数:2学时
三、讲授人:何敏华职称:教授
四、本课目的,要求:
1.掌握肾病综合征的临床表现、诊断标准
2.熟悉引起继发性肾病综合征的常见疾病
3.了解原发性肾病综合征的病理分类、治疗的药物
五、本章节重点、难点:
1.重点:要求掌握的内容
2.难点:原发性肾病综合征的诊断
六、教学方法:
大课讲授
七、使用用具:
多媒体
八、思考题:
如何诊断原发性肾病综合征
九、要求参考书目:
1. 《内科学》第六版
2. 叶任高主编《临床肾脏病学》
3. 王海燕主编《肾脏病学》
4. 中华肾脏病杂志
十、讲课内容及时数安排:
1.5学时讲授要求掌握的内容,0.5学生讲授其余内容,留5分钟提问
病例:男,26岁,因全身浮肿伴心悸、气促、尿少一月入院。
患者一月前无诱因出现双下肢及浮肿,尿量较前减少,尿中有泡沫,余无异常。
在当地医院治疗,病情无好转。
近一周浮肿加重,尿量400mml/d左右,伴心悸、气喘、不能平卧。
查体:T36℃,P100次/分,R30次/分,BP160/100mmHg,颜面及全身高度浮肿,双侧胸腔积液征(+),双肺呼吸音低,未闻罗音;心界向两侧扩大,心音低顿,未闻杂音;腹部膨隆,腹水征(+),肝脾触诊不满意,双下肢重度凹陷性水肿。
实验室检查:尿常规:尿蛋白++++,余(-),24小时尿蛋白定量:14g/24h,血生化:ALB18g/L,血脂高,肾功能正常。
胸片:双侧胸腔积液,心影增大。
腹部B超:大量腹水,余(-)。
肾病综合征(nephrotic syndrome)
肾病综合征不是一个独立的疾病,而是肾小球疾病中的一组临床征候群。
其诊断标准为:①大量蛋白尿,超过3.5g/d,②低蛋白血症,血浆白蛋白低于30g/L;③水肿;④血脂升高。
其中①②两项为必要条件。
一、病因和分类
分类原发性
继发性过敏性紫癜肾炎
系统性狼疮肾炎
糖尿病肾病
乙肝相关性肾炎
肾淀粉样变
骨髓瘤性肾炎、先天性、其它肿瘤相关性
肾病
临床表现和病理生理
(一)大量蛋白尿
肾小球的滤过屏障受损,特别是电荷屏障受损时,肾小球对血浆白蛋白的滤过增加,超过了肾小管的回吸收量,形成大量蛋白尿。
血浆蛋白降低
1、大量白蛋白从尿中丢失;
2、由于胃肠粘膜水肿,减少了蛋白的摄入;
3、血浆某些球蛋白、凝血及纤溶因子、内分泌结合
蛋白也减少,患者易产生感染、高凝、内分泌功
能紊乱、免疫功能低下等并发征。
(二)水肿
一般有明显水肿,极少数可无明显水肿,水肿多从下肢开始。
1、低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降是肾病水肿的
基本原因。
2、与某些原发于肾内的钠水潴留因素有关。
(三)高脂血症
胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白均增高。
与肝脏合成脂
蛋白增加和脂蛋白分解减少有关。
二、原发性肾病综合征的病理类型和临床特征
(一)微小病变性肾病
病理特点:
1、光镜下肾小球基本正常,近端肾小管上皮细胞可
见脂肪变性。
免疫病理检查阴性。
2、特征性改变为电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细
胞足突融合。
临床特点:
1、本病好发于儿童,成人发病率低,老年人又有增高趋势。
男性多于女性。
2、多表现为典型的肾病综合征,血尿发生率低,一般无高血压和肾功能减退。
3、多数对激素治疗敏感,部分可自行缓解;但易复发,反复发作后可转变为系膜增生性肾炎,进而为局灶性节段性肾小球硬化。
(二)系膜增生性肾小球肾炎
病理特点:
1、光镜下表现为肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增
生,可分为轻、中、重度。
2、免疫病理检查可分为IgA肾病和非IgA系膜增生
性肾小球肾炎。
前者以IgA沉积为主,后者以IgG
或IgM沉积为主,常C3沉积。
3、电镜下在系膜区或内皮下可见到电子致密物。
临床特点:
(三)我国的发病率高,50%有前驱感染,好发于青少年男性;
(四)血尿多见;
(五)高血压和肾功能损害随肾脏病变的轻重而相应表现;
(六)病理表现轻者对激素和细胞毒药物的反应好,重者对治疗反应差。
(七)系膜毛细血管性肾小球性肾炎(系膜增生性肾炎)病理特点:
1、光镜下系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生,可插
入到肾小球基底摸和内皮细胞之间,使毛细血管
呈“双轨征”;
2、免疫病理检查IgG和C3呈颗粒状系膜区及摸细
血管壁沉积。
3、电镜下可见电子致密物沉积。
临床特点:
4、此型好发于青壮年,男多于女,70%有前驱感染,
起病急;
5、血尿明显,高血压、贫血和肾功能损害出现早,
病情多持续进展
6、50—70%补体C3持续降低,对提示本病有重要意
义;
7、本型治疗困难,对激素和细胞毒药物治疗反应差,
半数病人10年后将进展至慢性肾衰竭。
(八)膜性肾病
病理特点:
1、光镜下肾小球呈弥漫性病变,早期于基膜上皮侧
见到多数排列整齐的嗜复红小颗粒,此后基膜逐
渐增厚,并向上皮侧形成钉突。
2、免疫病理显示IgG和C3呈细颗粒状在肾小球毛
细血管壁沉积。
3、电镜下于基摸上皮侧可见许多排列整齐的电字致
密物,伴广泛足突融合。
临床特点:
1、本型好发于中老年,男性多于女性,多数起病隐
匿
2、极易发生血栓拴塞并发症;
3、1/4的病例可自行缓解,尚未出现钉突前对激素和
细胞毒药物的治疗有效,钉突形成后治疗效果差。
(九)局灶性节段性肾小球硬化
病理特点:
1、光镜下病变呈局灶、节段分布,肾小球受累节段
的硬化(系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘
连),相应的肾小管萎缩、间质纤维化。
2、免疫病理检查显示IgM、C3在肾小求受累节段呈
团块沉积。
3、电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合。
临床特点:
1、本病好发于青少年男性,起病隐匿,部分病理可
由微小病变型转变而来;
2、以肾综表现为主,血尿多见,可见肉眼血尿,高
血压和肾功能损害明显;
3、多数患者可伴有肾性糖尿、氨基酸尿及磷酸盐尿
等近曲小管功能障碍的表现。
4、大多数病例对激素和细胞毒药物治疗反应差,逐
渐发展至肾衰竭,部分病例治疗后病情可稳定。
三、并发症
1、感染
2、血栓、栓塞并发症
3、急性肾功能衰竭
4、蛋白质及脂肪代谢紊乱
四、诊断和鉴别诊断
诊断步骤:
1、是否为肾病综合征;
2、是否为原发性肾病综合征;
3、判断有无并发征。
引起继发性肾病综合征的主要疾病:
1、过敏性紫癜肾炎:
好发于少年儿童,有典型皮疹,可伴有关节痛、腹痛和黑便,常在皮疹出现后1—4周出现肾损害。
其典型皮疹有利于鉴别诊断。
2、系统性红斑狼疮肾炎:
好发于中青年女性,常有发热、关节疼痛、多发性浆膜炎等,并出现多种自身抗体。
3、糖尿病肾病:
肾综常出现在糖尿病程10年以上的糖尿病患者,其糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。
4、肾淀粉样变:好发于中老年,分为原发和继发。
5、骨髓瘤性肾病:好发于中老年男性,本周蛋白阳性等。
五、治疗
1、一般治疗:饮食和休息
2、对症治疗:
(1)消肿利尿:利尿剂、渗透性利尿剂(注
意渗透性肾病)、提高血浆胶体渗透压
及短期血液超滤脱水、腹水浓缩回收等。
(2)减少蛋白尿
3、主要治疗—抑制免疫和炎症反应
(1)糖皮质激素
通过抑制免疫、炎症反应、抑制醛固酮和抗利尿激素
的分泌,而发挥治疗作用。
使用原则:
①起始用量足,1—2mg/kg/d,用8周。
②减药要慢,有效病例每1—2周减1/10,减至20mg时更要慢。
③维持时间要久,减至10mg时维持时间要长(一年以上)
泼尼松疗效不佳时可用泼尼松龙。
注意激素的副作用:水钠储留、感染、消化性溃疡、肥胖、血糖增高、骨质疏松、股骨头坏死等。
激素敏感型、激素依赖型和激素抵抗型
(2)细胞毒药物
①环磷酰胺
0.2 iv qod
0.8 1giv drip 次/月累积量6-8g
副作用:骨髓抑制、中毒性肝炎、性腺抑制、脱
发、出血性膀胱炎。
②氮介效果较好,但副作用大,少用。
③其他:苯丁氮介、硫唑嘌呤
(3)环孢素
能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞,用于治疗激素和细胞毒药物无效的难治性肾综。
骁悉(霉酚酸酯)
4、中药治疗
①雷公藤总甙
②中西医结合治疗
5、并发症的防治
(1)感染
(2)血栓和栓塞:当血浆白蛋白低于20g/L
时,可给予肝素钠和低分子肝素制剂,
维持凝血时间于正常一倍,同时加用抗
血小板药,如潘生丁、阿斯匹林。
对已
发生血栓者应融栓治疗。
(3)急性肾衰:袢利尿剂、血透、治疗原发
病、碱化尿液。
(4)蛋白质及脂肪代谢紊乱:饮食、转换酶
抑制剂、黄芪、他汀类降脂药。
六、预后
病理类型、临床因素、存在感染、血栓等并发症。