肾脏病基础知识
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首先介绍一下肾 脏的解剖特点
肾脏的解剖特点
• 肾是实质性器官，外形似蚕豆，位于脊柱 两侧，左右各一，右肾位置略低于左肾。 • 肾脏大小约为11cm X 6cm X 2.5cm 重量约100-150 g
6.0
5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 无CKD*
2.0
eGFR<60ml/min
一项在美国进行的纳入6270例受试者的、旨在观察中、重度肾功能损害与髋 部骨折发生关系的研究表明，CKD组髋部骨折发生率显著高于无CKD组，且当 eGFR<60ml/min/1.73m2，髋部骨折发生率增高近2倍。
GFR （ml/min/1.73m2) ≥ 90 60～89 30～59 15～29 < 15 (或透析）
*肾损害指肾脏出现病理改变或损害指标，包括血或尿检查异常、影像学检查异常
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):S1-S163
尿毒症期
<10%
>707 µmol/L
陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）
慢性肾脏疾病 (CKD)分期
慢性肾脏疾病 （Chronic kidney disease, CKD ) 指肾损害或GFR < 60ml/min/1.73m2持续3个月以上
分期 1 2 3 4 5
说明 肾损害*；GFR正常或 肾损害伴GFR轻度 中度GFR 重度GFR 肾衰竭
慢性肾衰竭进行性恶化的机制
-“健存”肾单位学说和矫枉失衡学说
病因
肾单位破坏
“健存”肾单位负荷代偿增加
肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过
上皮细胞足突融合 系膜、基质增生 肾小球肥大
内皮细胞损伤 血小板聚集 微血栓形成
肾小球通透性 蛋白尿 肾小管间质损伤
血管紧张素II 细胞外基质 细胞因子表达
肾脏硬化
肾在人体中的位置
肾脏的解剖特点
肾脏的构造：
纤维膜 被膜 肾脂肪囊 肾筋膜
肾实质
皮质 髓质
肾脏解剖图
陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）
肾单位
• 肾单位是肾的基本组织结构和功能 单位 •肾单位的组成 肾小体 肾小球 肾小囊 近端小管 髓袢的降支和升支 远端小管 集合管
肾单位 肾小管
肾单位示意图
陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）
权威指南推荐:补钙以纠正CKD患者钙磷代谢紊乱
对于慢性肾功能衰竭患者
(CKD3-5期），K/DOQI建议： 限制饮食中磷的摄取量 给予磷结合剂 补充钙剂，和/或维生素D
KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder(CKD-MBD). Kidney Int Suppl.2009;113:S1-S130
•
替代治疗：透析疗法、肾移植
陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）
CRF营养治疗
• 优质低蛋白饮食 “低蛋白”—— 能满足人体基本生理需要，又不摄入过多的氮 “优质”—— 富含必须氨基酸的蛋白质 • • 必需氨基酸的应用 高热量饮食 碳水化合物应占热量摄入的60%-70% 脂肪应占总热量的30%-40% 饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸比例为1:2
（ 140–年龄） x 体重/血肌酐 x 72 x 0.85（女）

MDRD简化公式
175 x 血肌酐
-1.154
x 年龄
-0.203
x 0.742 （女）
1. 陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版） 2. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):S1-S163
CRF临床表现—水、电解质和酸碱平衡失调
钙磷乘积：每分升血清中钙和磷含量毫克数的乘积，正常状态下血 浆中钙及磷的浓度维持一定的乘积关系。
水钠代谢紊乱：水钠潴留
钾代谢紊乱：高钾血症 代谢性酸中毒 钙磷代谢紊乱 高磷血症 低钙血症
陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）
继发性甲状旁腺功能亢进
陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）
肾脏有哪些生理 功能？如何评价 肾脏功能？
肾脏的生理功能
通过生成尿液， 排泄体内的代 谢产物
通过浓缩和稀 释作用， 维持 体内水、电解 质和酸碱平衡
产生多种激素 ，参 与调节钙磷代谢、血 压、造血等生理功能
陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）
肾脏的泌尿功能 — 肾小球滤过功能
肾脏的内分泌功能
肾脏所分泌的激素类型 • 血管活性激素： 肾素、血管紧张素II 前列腺素、激肽类
•
非血管活性激素：促红细胞生成素、1-羟化酶
陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）
常见的肾脏疾病 有哪些？
肾脏疾病常见综合征
• • • • 肾炎综合征 肾病综合征 慢性肾衰竭综合征 尿感综合征
陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）
慢性肾衰竭
磷潴留
抑制近曲小管产生骨化三醇
1，25（OH）2 D3
高磷血症
(与血钙结合为磷酸钙沉积）
肠道钙吸收 肾脏钙重吸收 低钙血症
PTH↑ 继发性甲旁亢
骨吸收增加，肾性骨营养不良
陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）
CRF临床表现—肾性骨病
• • 肾性骨病是尿毒症时骨骼改变的总称 权威指南建议将肾性骨营养不良及肾性骨病定义的范畴扩大，称其为CKD矿物 质和骨异常（CKD-MBD) • 发病机制: 钙磷代谢异常 继发性甲旁亢 1，25（OH)2D3 缺乏 • 表现为：骨痛、骨折、骨骼畸形、骨质疏松、转移性钙化等
• 消化系统：胃肠道症状 • 心血管系统：高血压、心力衰竭 • 血液系统： 贫血、出血倾向 • 呼吸系统：酸中毒、肺水肿
• 骨骼系统：肾性骨病
• 神经肌肉系统：精神改变 • 皮肤症状：皮肤瘙痒 • 内分泌失调：1,25（0H)2D3、EPO生成减少
• 易于并发感染
陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）
肾小球滤过率下降（<60ml/min/1.73m2 ）与骨质疏 松发生风险升高显著相关
研究表明，股骨颈、腰椎骨密度(BMD)与eGFR水平呈正相关，中、重 度肾损害患者发生骨质疏松的风险明显增高。
Jun-Pyo Myong , et al. Relationship between bone mineral density and moderate to severe chronic kidney disease among general population in Korea. J Korean Med Sci 2013;28:569-574
肾炎综合征
• • 临床表现：蛋白尿、血尿、水肿、高血压及肾功能损害 主要包括： — 急性肾小球肾炎 （如感染后肾小球肾炎） — 急进性肾小球肾炎 （肾功能短期内急剧恶化） — 慢性肾小球肾炎 — 无症状性血尿或/和蛋白尿 （如IgA 肾病）
陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）
肾病综合征
临床特点：“三高一低” 大量蛋白尿 （ > 3.5g/d) 低白蛋白血症 （< 30g/L)
骨硬化的特殊X 线征象
骨软化症的表现
腰椎
肾性骨软化症
骨化三醇不足 铝中毒
低转化性骨病
脊柱 骨盆
陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）
肾性骨病的X线表现
骨质疏松
慢性肾衰竭的治疗
• 治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素：如感染、肾毒性药物、尿路梗 阻、 心衰、高血压等 • • 营养治疗 并发症的治疗
肾性骨营养不良
病名
纤维囊性骨骨细胞 骨的胶原基质代 以纤维组织 骨质脱钙 骨质疏松
X-ray
纤维囊性骨炎的 表现 骨质疏松症的表 现
易患部位
末端指骨 肋骨 脊柱 骨盆 股骨
骨质疏松症
高转化性骨病
代谢性酸中毒
肾性骨硬化症
发生机制未明
骨皮质增厚 骨小梁增多变粗 互相融合
未钙化骨组织过 分堆积 血钙低，甲状旁 腺轻度增生
陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）
并发症治疗—纠正钙磷代谢失调
• • • • 少食含磷高的食物 增加饮食中钙的摄入 餐时服用含钙的磷结合剂：如碳酸钙 活性维生素D3治疗
陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）
并发症治疗—肾性骨病
• • • • 早期：降磷补钙，纠正酸中毒 口服活性维生素D3 可考虑超声介入治疗或甲状旁腺次全切除术 血清钙磷乘积> 65 mg/dl,应暂停应用钙剂，以防转移性钙化的加重
陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）
尿毒症各种症状的发病机制
水、电解质和 酸碱平衡失调 尿毒症毒素 积蓄
肾的内分泌功 能障碍，如不 能产生EPO、 骨化三醇等
尿毒症 症状
陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）
慢性肾衰竭的临床表现
全身各系统均可能受累，临床表现广泛 • 水、电解质和酸碱平衡失调


远端小管泌氢、泌氨功能
尿液浓缩稀释功能