手术类型 手术医院
审 查 原 因 被审查人工作单位审查意见 配偶工作单位或村(居)委会审查意见
审核人:
2014年 乡镇人口计生站审查意见
月
日
审核人:
2014年
月
日
审核人:
2014年
月
日
说明:1、此表由被审查人如实填写；2、被审查人必须提供身份证、结婚证（含离婚证、离婚协 议）、户口簿（含配偶、子女）、生育证、出生证、收养证、节育手术证、行政处理及交抚养凭 证等原件查验后，各证件复印一份送县人口计生局存档；3、审查人审核原件后，必须签名和加 盖单位公章。意见栏不能写“情况属实”，必须明确该同志生育几个孩子，有无违法生育行为， 是否接受过党纪、政纪处分等。
附件10
xx县教育系统评优评先计划生育情况审查表
2014年 姓 名 性 别 出生年月 现工作单位或家庭住址 月 登记结 婚年月 日 户口 性质 婚姻状况
配偶 姓名 生 育 及 收 养 子 女 情 况
胎 次
第一胎 第二胎 第三胎 第四胎
姓
名
性 别
出生年月
生育证审批机关或违 节 育 情 况 法生育处理情况 [ 含 是否属政 手术时间 策内生育 党纪及政纪处理等]