（盖章） 年 月 日
（盖章） 年 月 日
乡镇计生办审查意见
县人口计生局审查意见
经办人： 年
（盖章） 月 日
（盖章）年 月 日
XX县人口和计生局印制
XX县计划生育情况审查证明表
被审查人 姓 名 户 籍 所 在 地 配偶姓名 婚姻状况 第一孩姓名： 生育情况 第二孩姓名： 第三孩姓名： 违反计生 规 定 的 处理情况 村（居）审查意见 乡镇或单位审查意见 出生 年月 节育 措施 性别 省 县 出生年月 乡（镇） 结婚时间 年 月落实1.男扎；2.女 扎；3.上环；4.皮埋；5.药具 性别： 性别： 性别： 出生年月： 出生年月： 出生年月： 单位职务 村（居） 工作单位 及 职 务 三查情况